崔 鵬，劉 軍，許友松，尚 瑋

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

中央?yún)^(qū)竇旁腦膜瘤毗鄰中央前后回等重要腦功能區(qū)、矢狀竇、中央溝靜脈、中央前后靜脈及回流至上矢狀竇的橋靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中瘤體顯露困難，一旦處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能障礙，手術(shù)全切困難，術(shù)后并發(fā)癥多，致死、致殘率高，是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的難題之一[1-3]。本研究旨在研究基于磁共振檢查基礎(chǔ)上的三維可視化技術(shù)指導(dǎo)中央?yún)^(qū)竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)對患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2015年9月至2019年12月在三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下通過顯微手術(shù)治療中央?yún)^(qū)竇旁腦膜瘤36例(均經(jīng)術(shù)后病理證實)。其中男性16例，女性20例；年齡26～70歲，平均年齡46.9歲；臨床癥狀：頭痛8例，偏身運動障礙(包括肌力下降)7例，偏身感覺障礙10例，癥狀性癲癇發(fā)作5例，體檢發(fā)現(xiàn)6例。

1.2 影像學(xué)資料

全部患者均行頭CT平掃、磁共振平掃+增強、磁共振動脈及靜脈成像檢查，并在磁共振檢查基礎(chǔ)上形成三維可視化影像模型，以獲取腫瘤大小、質(zhì)地、基底、有無鈣化、瘤周蛛網(wǎng)膜界限是否清晰、腫瘤是否跨竇生長、矢狀竇受侵襲及閉塞程度、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)立體關(guān)系等信息。本組腫瘤直徑2～6 cm，平均3.9 cm；單側(cè)生長者27例，跨竇生長者9例；腫瘤單純壓迫矢狀竇22例，腫瘤部分侵襲矢狀竇12例，矢狀竇完全閉塞2例。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均于氣管插管全麻下完成。根據(jù)腫瘤位置及術(shù)者習(xí)慣，采用患側(cè)、對側(cè)、仰臥等體位；根據(jù)腫瘤是否跨竇生長決定是否行跨竇骨瓣；硬膜切口靠中線側(cè)盡量靠近矢狀竇，以矢狀竇為基底翻轉(zhuǎn)硬膜；電灼切斷腫瘤基底；如腫瘤體積較小可嘗試完整切除腫瘤，如腫瘤體積較大，根據(jù)術(shù)前三維可視化模型選擇適當(dāng)路徑分塊切除腫瘤，嚴(yán)格按蛛網(wǎng)膜分界分離腫瘤與腦組織；腫瘤全切或次全切后妥善止血，硬膜切除者以人工硬腦膜修補，骨瓣復(fù)位固定，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)予預(yù)防癲癇發(fā)作、脫水降顱壓等治療。

1.4 術(shù)后評估及隨訪

以Simpson分級結(jié)合術(shù)后影像學(xué)檢查評估腫瘤切除程度，以KPS評分評價患者術(shù)后功能分級。術(shù)后24小時復(fù)查頭CT，術(shù)后1個月及每半年復(fù)查磁共振平掃加增強檢查。采用電話及門診等形式隨訪3～60個月。對于殘留腫瘤直徑>1 cm或腫瘤再生長超過1 cm者，建議行γ刀治療。

2 結(jié) 果

在三維可視化模型下，可清晰顯示矢狀竇、中央前回、中央后回、中央溝靜脈、中央前靜脈、中央后靜脈、匯入上矢狀竇及硬膜的橋靜脈及瘤周或進(jìn)入瘤內(nèi)的血管等；術(shù)中顯微鏡下所見與術(shù)前模型相符。術(shù)后24小時復(fù)查CT均未見需要手術(shù)處理的顱內(nèi)血腫。36例患者中，29例獲得全切，7例獲得次全切。術(shù)后1個月復(fù)查核磁共振均未見復(fù)發(fā)征象，術(shù)后半年復(fù)查核磁共振(術(shù)后隨訪3～60個月)，腫瘤復(fù)發(fā)4例，31例患者KPS評分>80分，可正常生活；3例KPS評分60分，輕度偏癱生活可自理；1例KPS評分30分，重度偏癱生活需輔助，1例術(shù)后28個月因肺栓塞死亡。1例典型患者術(shù)前術(shù)后情況見圖1。

3 討 論

傳統(tǒng)中央?yún)^(qū)竇旁腦膜瘤術(shù)前，主要通過磁共振平掃、磁共振增強、磁共振/CT動脈及靜脈成像等檢查手段獲取腫瘤信息，上述常規(guī)二維影像圖像相對生硬，觀測方法、角度有限，無法充分顯示腫瘤與瘤周重要解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系[4]。本組采用基于磁共振檢查的三維可視化技術(shù)，是一種新型、安全無創(chuàng)、快速有效的三維成像技術(shù)，相比傳統(tǒng)影響檢查，三維可視化技術(shù)優(yōu)勢明顯。我們體會其優(yōu)勢主要有以下幾方面：三維可視化技術(shù)更加形象、直觀，可以從任意角度清晰觀察腫瘤位置及其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。三維可視化技術(shù)可提供更多細(xì)節(jié)信息：腫瘤與矢狀竇的關(guān)系是單純壓迫、部分侵襲或者完全閉塞矢狀竇；腫瘤是否突破軟腦膜侵襲腦組織；重要靜脈被腫瘤“推擠”或者“包繞”，瘤周小血管“路過”或進(jìn)入腫瘤等[5]；三維可視化技術(shù)可以更好指導(dǎo)制訂手術(shù)預(yù)案，根據(jù)模型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)路徑，更有利于保護瘤周重要解剖結(jié)構(gòu)、避免損傷造成嚴(yán)重后果；采用三維可視化技術(shù)，由于其直觀的特點，更有利于與患者家屬溝通，可以讓家屬在術(shù)前對腫瘤的治療有更合理的預(yù)期。

男，56歲，以右側(cè)肢體無力1月余為主訴入院，術(shù)前查體右側(cè)肢體肌力4-。A：術(shù)前三維可視化重建提示中央?yún)^(qū)竇旁腦膜瘤；B：精確定位，保護周圍靜脈及功能區(qū)；C：術(shù)后CT復(fù)查見腫瘤完全切除；D：術(shù)后半年隨訪復(fù)查頭核磁未見腫瘤復(fù)發(fā)，肢體無力癥狀顯著改善圖1 典型病例Fig.1 A typical case

盡管利用三維可視化技術(shù)對手術(shù)有更好的指導(dǎo)作用，要做到最大程度切除腫瘤并保障患者神經(jīng)功能、有效減少并發(fā)癥，術(shù)中眾多細(xì)節(jié)的掌控仍然是至關(guān)重要的[6-7]。體位的選擇：選擇體位時應(yīng)綜合考慮腫瘤位置、顯微鏡的投照角度、腫瘤本身或腦組織受重力作用而產(chǎn)生對手術(shù)切除有利的影響、術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣等。其中根據(jù)術(shù)前三維可視化影像選擇更有利于處理矢狀竇及眾多靜脈的體位應(yīng)優(yōu)先考慮。骨瓣成型：根據(jù)術(shù)前三維可視化影像更有力于確定骨窗范圍，骨窗大小應(yīng)滿足既在充分顯露腫瘤的基礎(chǔ)上適當(dāng)擴大，又盡量減少腦組織的無效暴露，尤其應(yīng)注意的是骨窗過大易致腦組織疝出，往往事與愿違；結(jié)合術(shù)前三維影像，可輕易判斷腫瘤與矢狀竇的關(guān)系，對于擬處理竇的手術(shù)，骨窗應(yīng)預(yù)留出處理竇的空間。硬膜切開：硬膜的切開在不損傷矢狀竇的前提下應(yīng)盡量靠近矢狀竇，以矢狀竇為基底翻轉(zhuǎn)硬膜時應(yīng)尤其注意靜脈的保護，有時中央溝(和/或中央前、后)靜脈或橋靜脈可在距離中線較遠(yuǎn)處即匯入硬腦膜，此種情況三維可視化影像可給予充分提示，術(shù)者應(yīng)做充分困難準(zhǔn)備，切不可盲目翻轉(zhuǎn)硬膜，手術(shù)需要在硬膜不能充分翻轉(zhuǎn)情況下進(jìn)行。腫瘤切除：先緊貼矢狀竇壁電灼切斷腫瘤基底，對于腫瘤侵襲矢狀竇者僅處理竇外部分；往往腫瘤基底不能完全顯露，需要電灼切斷腫瘤基底于部分切除腫瘤交替進(jìn)行。多數(shù)腫瘤無法完整切除，需結(jié)合術(shù)前三維可視化影像，于中央溝靜脈、中央前靜脈、中央后靜脈之間選擇合適的路徑分塊切除腫瘤，待腫瘤體積明顯減小后嚴(yán)格沿蛛網(wǎng)膜分界分離腫瘤，對于腫瘤與腦組織分界不清者，寧可殘余緊鄰腦組織的部分腫瘤也應(yīng)避免腦組織損傷。對血管、尤其是靜脈血管的保護應(yīng)貫穿腫瘤切除過程的始終，中央溝靜脈、中央前靜脈、中央后靜脈絕對不能損傷，否則可導(dǎo)致輕則肢體功能障礙、重則腦組織腫脹膨出甚至危及生命的嚴(yán)重后果[1,6,8-9]；對于腫瘤包繞血管的病例，處理思路等同于腫瘤與腦功能區(qū)分界不清的情況。即便有術(shù)前三維影像指導(dǎo)，也應(yīng)鏡下反復(fù)確認(rèn)，除非是進(jìn)入或由腫瘤發(fā)出的血管才可以切斷，因為由于腫瘤長期壓迫，瘤周腦組織回流靜脈可發(fā)生變異，誤切變異血管同樣可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[10]，腫瘤切除后，中央溝靜脈、中央前后靜脈空懸于殘腔，易導(dǎo)致血栓形成，可以明膠海綿充填支撐。對竇內(nèi)腫瘤的處理仍存在爭議，有學(xué)者主張竇內(nèi)腫瘤也應(yīng)徹底切除并切除腫瘤后行矢狀竇重建[11]，也有眾多學(xué)者認(rèn)為矢狀竇內(nèi)腫瘤相對穩(wěn)定，且矢狀竇重建耗時、出血量大，易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙，對于術(shù)后殘余腫瘤采用伽瑪?shù)吨委熗瑯涌梢匀〉昧己眯Ч鸞3,8,10]。本組均未處理竇內(nèi)腫瘤，隨診12～30個月，無腫瘤復(fù)發(fā)。

總之，三維可視化技術(shù)對于中央?yún)^(qū)竇旁腦膜瘤的切除具有指導(dǎo)意義，結(jié)合精細(xì)的術(shù)中操作，可使中央?yún)^(qū)竇旁腦膜瘤手術(shù)取得滿意療效。