胡志杰，鄧云爻，張景明

1北京市和平里醫(yī)院普外科，北京 100013

2南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科，廣州 510630

胰腺癌主要是胰腺腺管上皮細(xì)胞病變，是消化道腫瘤中進(jìn)展較快、病程較短的一種疾病。在中國(guó)，胰腺癌的發(fā)病率和病死率均逐年上升[1]。由于解剖位置的隱蔽性和臨床癥狀的非特異性，如食欲較差、體重下降以及消瘦等，胰腺癌的早期確診較為困難。門靜脈（portal vein，PV）、腸系膜上動(dòng)靜脈、下腔靜脈等血管圍繞在胰腺附近，不僅使腫瘤細(xì)胞容易增殖和轉(zhuǎn)移，還會(huì)導(dǎo)致病程較短、病情迅速發(fā)展及惡化[2]。與此同時(shí)，也限制了臨床醫(yī)師行根治術(shù)時(shí)向后切除的范圍，極大程度上增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致胰腺癌患者的手術(shù)成功率較低以及預(yù)后不理想。臨床上，根治性手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈機(jī)會(huì)和長(zhǎng)期生存的唯一有效方法。有研究者收集了胰腺癌患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取根治性手術(shù)治療方案的患者5年生存率約為13.4%，高于采取姑息性手術(shù)方案患者的0.8%，5年后非手術(shù)治療患者中無人生存[3]。為提高胰腺癌病灶的切除率，臨床醫(yī)師需要借助影像學(xué)檢查方法正確判斷和處理腫瘤細(xì)胞，從而提高患者的生存率，改善患者的術(shù)后恢復(fù)情況[4]。本研究探討了異體血管移植技術(shù)在PV/腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）受侵犯的胰腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2016年5月北京市和平里醫(yī)院行胰腺癌根治術(shù)的PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為胰腺癌；②接受胰腺癌根治術(shù)，術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果表明胰腺惡性腫瘤伴PV/SMV侵犯；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②根據(jù)2015年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌指南術(shù)前評(píng)估為不可切除的胰腺癌；③發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為A組（n=50）和B組（n=34），A組患者采取異體血管移植技術(shù)，B組患者采取姑息性旁路手術(shù)。A組中，男27例，女23例；年齡40～75歲，平均（59.83±9.23）歲。B組中，男 19例，女 15例；年齡 39～78歲，平均（59.54±10.75）歲。依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第七版 TNM 及病理分期系統(tǒng)，A組和B組患者的浸潤(rùn)程度均屬于T3期，均有PV/SMV受侵，未累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）。其中A組僅有PV/SMV受侵的患者7例，合并其他胰腺周圍組織器官受侵的患者43例；B組僅有PV/SMV受侵的患者10例，合并其他胰腺周圍組織器官受侵的患者24例。兩組患者的年齡、性別、病變浸潤(rùn)程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 姑息性旁路手術(shù) 主要消除患者梗阻癥狀及局部治療腫瘤。①消除患者梗阻癥狀：患者可選擇外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)以及內(nèi)鏡膽道支架引流術(shù)。主要考慮患者的具體病情以及梗阻發(fā)生部位決定手術(shù)方案。例如腫瘤細(xì)胞侵入患者的幽門和十二指腸，使患者出現(xiàn)梗阻癥狀，則采用內(nèi)引流術(shù)，將胃和空腸縫合。相對(duì)于內(nèi)、外引流術(shù)，內(nèi)鏡膽道支架引流術(shù)創(chuàng)口小、患者恢復(fù)較快，但為了防止塑料支架堵塞，需定期更換。②局部腫瘤治療：主要采用向腫瘤內(nèi)注入酒精、藥物、同位素或者冷凍治療的方法。

1.2.2 異體血管移植技術(shù) 游離SMA：患者取仰臥位，于上腹部做一橫弧形切口，逐層切開入腹。為分離顯露SMA，提起橫結(jié)腸，于小腸系膜根部打開漿膜，需避開右結(jié)腸、中結(jié)腸動(dòng)脈，結(jié)扎后切斷第1支空腸動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈。分離SMA與腫瘤后再進(jìn)行骨骼化，清除第14組淋巴結(jié)和腹膜后神經(jīng)結(jié)締組織。為顯露SMV，從橫結(jié)腸上部入手，切開胃結(jié)腸韌帶并游離橫結(jié)腸系膜前葉，從而進(jìn)入小網(wǎng)膜腔，隨后通過切斷、結(jié)扎的方法處理SMV表面的腹膜及纖維結(jié)締組織。

清除腫瘤組織及受侵犯PV系統(tǒng)血管：橫斷胃體部，暫時(shí)關(guān)閉胃近側(cè)端，切除約50%遠(yuǎn)端胃及其系膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)群。結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，切除膽囊并進(jìn)行止血，橫斷膽總管上方的肝總管，清除肝動(dòng)脈、PV、肝總動(dòng)脈以及腹腔干周圍的淋巴結(jié)脂肪組織，使肝十二指腸韌帶骨骼化。游離、切斷胰十二指腸動(dòng)脈，近端妥善處理。為利于止血及牽引，縫扎位于SMV左側(cè)胰腺的上下緣。為找到主胰管，切斷處于SMV左側(cè)約2.0 cm的胰腺，并處理出血口，游離脾靜脈、SMV及PV。找到空腸上段，打開Treitz韌帶，游離處理近端空腸及其系膜，約15 cm處切斷，用閉合器關(guān)閉遠(yuǎn)斷端，用粗線在近端打結(jié)。游離十二指腸第三、四段，將其從小腸系膜根部的后方拉到右側(cè)。為游離十二指腸降部、水平部連同胰頭，做一切口打開十二指腸降部外側(cè)腹膜，隨后切除位于腹主動(dòng)脈左緣的下腔靜脈和腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)脂肪組織。右側(cè)牽引胃遠(yuǎn)端、胰頭、十二指腸以及空腸上段，向左上方牽拉PV，用兩把血管阻斷鉗夾住受胰腺癌細(xì)胞侵犯的PV的遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)，切除腫瘤與受侵犯PV血管。注意創(chuàng)傷處止血，尤其是鉤突部系膜斷端，隨后腹腔采用40℃蒸餾水浸入。

血管及消化道處理：①血管重建。取出保存的異體髂血管，常溫置于生理鹽水中，修剪血管周圍脂肪組織，根據(jù)患者具體病情，修剪出適合長(zhǎng)度及形狀的異體髂血管。使用6-0 Prolene血管線按照先PV主干和SMV、后脾靜脈和被吻合血管分支的順序進(jìn)行吻合。注意在吻合結(jié)束前，檢查是否有狹窄和滲漏現(xiàn)象，隨后用肝素鹽水沖洗管腔，最后開放血供。②胰腸吻合。將剪有側(cè)孔的硅膠管置于主胰管內(nèi)，隨后向空腸襻內(nèi)導(dǎo)入胰管內(nèi)硅膠導(dǎo)管，隨后使用6-0 Prolene線縫合胰管斷端以及空腸黏膜，采用4-0 Prolene線縫合胰腺被膜、空腸漿肌。③膽腸吻合。首先用4-0 Prolene線縫合肝管以及空腸，隨后關(guān)閉橫結(jié)腸系膜與空腸間的空隙。④胃空腸吻合。主要使用吻合器對(duì)胃、空腸、結(jié)腸前、空腸輸入襻以及輸出襻進(jìn)行吻合。

由于NCCN和美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）在是否推薦輔助治療作為胰腺癌術(shù)后治療方法方面具有不同的意見，且大多數(shù)研究結(jié)果表明輔助治療對(duì)PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者的作用尚不清晰。因此，本研究中對(duì)于PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者并不采取術(shù)后輔助治療手段。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪方法

①手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胰瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、胃排空延遲、消化道出血、肝和（或）腎功能衰竭、腹腔內(nèi)感染和肺部感染。③生存情況，采用電話及門診方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為5年，記錄患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較

A組患者的手術(shù)時(shí)間為（427.0±89.0）min，明顯長(zhǎng)于B組患者的（117.0±34.0）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.342，P＜0.01）；A組患者的術(shù)中出血量為（975.0±409.0）ml，明顯多于 B組患者的（139.0±39.0）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.859，P＜0.01）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組和B組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 預(yù)后的比較

A組患者的中位生存時(shí)間為11.83個(gè)月，長(zhǎng)于B組患者的7.50個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.270，P＜0.05）。（圖1）

圖1 A組（n=50）和 B組（n=34）患者的生存曲線

3 討論

胰腺癌是一種惡性程度較高且較為常見的消化道疾病[5-6]，放療和化療的治療效果并不明顯，根治性切除是目前最好的治療方案。由于胰腺癌起病隱匿，一般患者在發(fā)展至中晚期時(shí)出現(xiàn)劇烈的上腹部疼痛才到醫(yī)院就診，且腫瘤細(xì)胞容易擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移至PV等部位，導(dǎo)致很多患者根治性切除的治療效果較差，預(yù)后不理想。相關(guān)研究顯示，胰腺癌患者的5年生存率低于5%[7-9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，切除并重建受侵的血管能夠明顯提高PV與SMV受侵犯的胰腺癌患者的手術(shù)切除率[10-12]。

本研究中，A組患者的手術(shù)時(shí)間為（427.0±89.0）min，明顯長(zhǎng)于B組患者的（117.0±34.0）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組患者的術(shù)中出血量為（975.0±409.0）ml，明顯多于 B組患者的（139.0±39.0）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要由于A組手術(shù)需要游離SMA、清除腫瘤組織及受侵犯PV系統(tǒng)血管以及血管和消化道處理3個(gè)主要步驟，術(shù)中需要逐層游離組織和血管并縫合血管，手術(shù)難度較大，手術(shù)較為復(fù)雜，且對(duì)于主刀醫(yī)師的技術(shù)要求較高，不可避免地使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[7-8]。

胰腺癌患者進(jìn)行外科手術(shù)后，其胰腺的調(diào)節(jié)功能明顯下降，由此會(huì)引起一系列的術(shù)后并發(fā)癥，如胰瘺、胃腸吻合口瘺、胃排空延遲、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、腹腔內(nèi)感染、肝和（或）腎功能衰竭、肺部感染等。本研究結(jié)果顯示，A組患者胃腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、胃排空延遲、消化道出血、肝和（或）腎功能衰竭、腹腔內(nèi)感染以及肺部感染的發(fā)生率均高于B組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），后續(xù)可以擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。胰瘺液流入腹腔，使得周圍組織被腐化以及手術(shù)中止血步驟未做好是腹腔內(nèi)出血的主要原因，手術(shù)過程中注意完善止血操作以及將生物蛋白膠用于吻合處有利于降低腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率；胰瘺、膽瘺或腹腔滲血感染可導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、高熱、貧血以及低蛋白血癥等癥狀，可使用廣譜抗生素進(jìn)行治療。雖然A組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（36.00%）高于B組（20.59%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與其他研究發(fā)現(xiàn)異體血管移植技術(shù)在胰腺癌根治術(shù)中增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果有差異[13-14]，可增加樣本量再進(jìn)行研究。

A組患者的中位生存時(shí)間為11.83個(gè)月，長(zhǎng)于B組患者的7.50個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要是由于A組根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，將異體血管修剪成適當(dāng)?shù)男螤睿够颊咝g(shù)后擁有最好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保證器官灌注和內(nèi)臟功能順利恢復(fù)。尤其是對(duì)于腫瘤侵犯PV、SMV和脾靜脈匯合處的患者，北京市和平里醫(yī)院普外科采用異體髂血管，利用髂內(nèi)靜脈和髂外靜脈的天然分叉修剪整形成“Y”形，將髂總靜脈和PV吻合、髂外靜脈和SMV吻合、髂內(nèi)靜脈和脾靜脈吻合，順利完成血管重建。

綜上所述，異體血管移植技術(shù)在PV/SMV受侵犯的胰腺癌根治術(shù)中可獲得理想的手術(shù)效果，能夠明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。然而本研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行多中心研究，從而證實(shí)其安全性和有效性。