王清秀，劉劍波，邵潤霞，韓校鵬，王賽男，曹 婷

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，是成人特別是老年群體住院和死亡的主要原因之一。因此，探尋合適的指標評估CAP患者預(yù)后，改善生活質(zhì)量成為國內(nèi)外研究的重點。CURB-age評分是由Myint等[1]提出的經(jīng)改良CURB-65評分的方法，其在年齡和尿素氮的基礎(chǔ)上進一步分層，提高了對老年CAP患者的診斷特異性。炎癥因子是評估CAP患者病情的主要指標。不少研究[2,3]顯示，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高與CAP患者的不良預(yù)后密切相關(guān)；前白蛋白(prealbumin，PA)作為一種負時相反應(yīng)蛋白，在受到外來微生物侵襲時下降；CRP/PA比值可作為一項指標對老年CAP患者的病情進行評估。而降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞(white blood cell，WBC)水平是目前應(yīng)用較為廣泛的兩種炎癥標志物，其測量方便、快捷。鑒此，本研究旨在探討CURB-age評分聯(lián)合炎癥因子檢測預(yù)測老年CAP患者的短期預(yù)后的價值，為優(yōu)化醫(yī)療資源、加強患者管理、指導(dǎo)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016-01～2020-02鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科普通病房及重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit,ICU)收治的112例老年CAP患者的臨床資料。根據(jù)患者的30 d臨床結(jié)局(出院或轉(zhuǎn)院的患者進行電話隨訪，瀕死患者放棄治療出院視為死亡)將其分為存活組(95例)和死亡組(17例)。納入標準：(1)CAP診斷符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》的相關(guān)標準[4]；(2)年齡≥65歲。排除標準：(1)住院時間<48 h；(2)醫(yī)院獲得性肺炎，非細菌性肺炎患者；(3)拒絕治療自動出院的患者；(4)臨床資料不全者；(5)合并活動性肺結(jié)核、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)疾病、急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴重的肝腎功能不全、免疫抑制性疾病患者。

1.2方法 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集研究對象的一般臨床資料及入院24 h內(nèi)實驗室檢查結(jié)果資料：(1)一般臨床資料包括年齡、呼吸、血壓、意識水平等。(2)實驗室檢查結(jié)果資料包括尿素氮、CRP、PA、PCT、WBC。采用全自動生化分析儀(瑞士羅氏，cabos 8000c502型)及其配套試劑對PA、CRP、尿素氮進行檢測。采用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)(cobas e 602型)及其配套試劑對PCT進行檢測。采用貝克曼LH750血細胞分析儀對WBC進行檢測。

1.3評分方法與標準 (1)CURB-65評分方法與標準[4]：①存在意識障礙；②呼吸頻率≥30次/min；③收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④尿素氮>7 mmol/L；⑤年齡≥65歲。以上每項記1分，總分5分，分值越高提示患者狀況越高危。(2)CURB-age評分方法與標準[1]：前三項評分同CURB-65評分，各計1分；7 mmol/L<尿素氮≤11 mmol/L計1分，尿素氮>11 mmol/L計2分；65歲≤年齡<85歲計1分，年齡≥85歲計2分。最高分7分，分值越高提示患者狀況越高危。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 存活組CURB-age評分、CURB-65評分以及CRP、CRP/PA、PCT和WBC水平低于死亡組，而PA水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2影響老年CAP患者出現(xiàn)死亡事件的多因素logistic回歸分析結(jié)果 以研究對象在30 d隨訪過程中是否出現(xiàn)死亡事件為因變量(1=死亡；0=存活)，將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，較高的CURB-age評分是促使老年CAP患者發(fā)生死亡的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年CAP患者出現(xiàn)死亡事件的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3CURB-age評分聯(lián)合炎癥因子預(yù)測老年CAP患者30 d內(nèi)發(fā)生死亡事件的效能分析結(jié)果 應(yīng)用二元logistic回歸分析方法，納入炎癥因子CRP、PA、CRP/PA、PCT、WBC聯(lián)合CURB-age評分建立二聯(lián)預(yù)測模型并繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，CURB-age評分、CURB-age評分+CRP模型、CURB-age評分+PA模型、CURB-age評分+CRP/PA模型、CURB-age評分+PCT模型、CURB-age評分+WBC模型的AUC分別為0.894、0.929、0.947、0.949、0.916、0.906，均具有較好的預(yù)測效能(P<0.05)。進一步分析顯示，CURB-age評分+PA模型、CURB-age評分+CRP/PA模型的AUC均顯著大于CURB-age評分的AUC(Z=2.326,P=0.020;Z=2.496,P=0.013),但其他各模型之間的AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1，表3。

圖1 聯(lián)合模型預(yù)測老年CAP患者30 d發(fā)生死亡的ROC曲線圖

表3 聯(lián)合模型預(yù)測老年CAP患者30 d發(fā)生死亡的AUC值

3 討論

3.1目前，CAP仍是威脅人類生命健康的主要原因之一，對社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。老年CAP發(fā)病率和病死率較高，究其原因，一方面老年人的黏膜纖毛清除能力減弱，抵御微生物侵襲的能力較差；另一方面老年人體內(nèi)存在促炎基因慢性升高和免疫反應(yīng)減弱的情況，這種現(xiàn)象稱為“炎癥-衰老”；此外，有研究[6～8]表明，老年患者的肺部中性粒細胞招募和體內(nèi)趨化作用失調(diào)。因此探尋有效的指標對老年患者的病情和預(yù)后進行評估十分重要。

3.2CURB-65評分最先是由英國的Lim等[9]提出，隨后得到了廣泛的應(yīng)用，我國的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準。但有報道[10]稱該評分方法低估了年輕患者以及具有合并癥的老年患者潛在的危險因素。在CURB-65評分方法基礎(chǔ)上Myint等[1]對其進行了改良，并提出了一種更有效的評分方法，稱為CURB-age評分。該評分方法對尿素氮和年齡進一步分層，使其在預(yù)測老年CAP患者6周病死率方面具有更高的特異性，同時保持了CURB-65評分的敏感性。本研究結(jié)果也顯示，較高的CURB-age評分是促使老年CAP患者發(fā)生死亡的危險因素，其AUC為0.894，高于國內(nèi)的相關(guān)研究[11](0.894 vs 0.809)。

3.3本研究入組的大部分研究對象存在CRP水平升高，考慮可能是因肺部感染時，局部組織損傷引起炎癥物質(zhì)大量釋放入血，引發(fā)機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，刺激多種細胞因子介導(dǎo)肝臟細胞大量產(chǎn)生CRP。CRP升高后與受損細胞上的微生物多糖或配體結(jié)合，直接介導(dǎo)其吞噬作用，進一步激活經(jīng)典補體通路,可減輕炎癥因子對機體的損害作用[12]。有研究[13，14]顯示CRP與CAP患者的不良預(yù)后相關(guān)，但也有研究[15]認為CRP對CAP患者的短期病死率預(yù)測效能較低。本研究結(jié)果顯示，死亡組CRP水平顯著高于存活組，但在進一步的多因素logistic回歸分析中被剔除，考慮CRP作為一種非特異性炎癥指標，對老年CAP預(yù)后評估價值有限，與上述研究結(jié)論相似。PA具有潛在的抗腫瘤作用，同時可促進淋巴細胞成熟增強機體免疫力[16]。肺部感染時，大部分患者的PA水平下降，這一方面可能是由于其為清除有毒代謝產(chǎn)物造成自身消耗；另一方面PA也可反映機體營養(yǎng)狀況，肺炎患者處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)攝入不足，肝臟合成受損，導(dǎo)致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，造成肺部組織缺氧和水腫，感染進一步加重，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的PA水平顯著低于存活組，且PA聯(lián)合CURB-age評分可顯著提高CURB-age評分對老年CAP患者死亡事件發(fā)生的預(yù)測效能。另外，本研究結(jié)果顯示，若進一步以CRP/PA聯(lián)合CURB-age評分建立模型可更進一步優(yōu)化對老年CAP患者死亡事件的預(yù)測能力，但其與CURB-age評分+PA模型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故鑒于CRP/PA計算繁瑣，推薦使用CURB-age評分+PA模型更具有實用性。盡管以往不少研究[13～15，17]顯示CRP、PCT對CAP患者的預(yù)后具有較好的評估價值，但本研究并未顯示其具有顯著的優(yōu)勢，與單純CURB-age評分的AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于本研究樣本量較小，未能進行動態(tài)的指標觀察所致，結(jié)論有待多中心、大樣本量的臨床研究進一步證實。

綜上所述，CURB-age評分對老年CAP患者的短期預(yù)后具有良好的臨床預(yù)測價值，且優(yōu)于CURB-65評分，聯(lián)合PA可顯著提高其預(yù)測價值。