孫光華，滿滕滕，張 楠，王自冠，劉軍洋，孫振靜，博 文

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是新生兒在全球范圍內(nèi)的常見致盲性眼病之一。近年來，ROP逐漸被廣大小兒眼科醫(yī)師認(rèn)識(shí)，ROP篩查在臨床上受到重視[1,2]。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》[3]，2014年重新修訂了《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[4]?，F(xiàn)已有發(fā)生ROP并進(jìn)行干預(yù)治療(冷凍、激光、抗血管內(nèi)皮生長因子藥物的使用或手術(shù)治療)的患兒有長期的隨訪和視功能研究[5]。但是對(duì)發(fā)生ROP但自然消退的兒童缺乏長期的隨訪及相關(guān)的視功能研究。本研究通過對(duì)3～6歲學(xué)齡前期兒童出生時(shí)發(fā)生ROP但自然消退者的遠(yuǎn)期視功能進(jìn)行回顧性分析，以了解其視功能發(fā)育特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2012-01～2015-12于棗莊市婦幼保健院眼科進(jìn)行ROP篩查，診斷為ROP自然消退[4]的兒童238例(476眼)納入觀察組，其中男童136例(272眼)，女童102例(204眼)；出生胎齡為25.89～36.72(32.52±2.18)周；出生體重為825～2 360(1326.8±483.00)g；3～≤4歲組72例(144眼)，4～≤5歲組65例(130眼)，5～≤6歲組101例(202眼)。以同期未發(fā)生ROP的兒童262例(524眼)作為對(duì)照組，其中男童152例(304眼)，女童110例(220眼)；出生胎齡為26.32～35.65(32.36±1.96)周;出生體重為783～2 651(1338.25±385.00)g；3～≤4歲組89例(178眼)，4～≤5歲組82例(164眼)，5～≤6歲組91例(182眼)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無其他器質(zhì)性眼病，未接受其他眼部治療者；(2)屈光間質(zhì)清,能進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病變進(jìn)展為閾值前期1型或閾值期；(2)具有其他眼底病變；(3)具有嚴(yán)重全身性疾病；(4)家長不愿簽署知情同意書；(5)具有家族性視網(wǎng)膜疾病遺傳史的患者。兩組性別、出生胎齡、出生體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有檢查均已向患兒家長告知并獲得患兒家長的知情同意。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組兒童基本資料比較

1.2方法

1.2.1 一般檢查 入組兒童均檢查視力，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(wide field digital pediatric retinal imaging system，RetCamⅢ)檢查眼底并拍照和注視性質(zhì)。在睫狀肌麻痹狀態(tài)下進(jìn)行檢影驗(yàn)光，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗，日本參天制藥株式會(huì)社)點(diǎn)眼4次，每次間隔10 min，最后一次滴完20 min后，觀察瞳孔散大6 mm以上且瞳孔對(duì)光反射消失，再行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光。

1.2.2 眼球生物學(xué)參數(shù)測量 眼球生物學(xué)參數(shù)測量采用Lenstar光學(xué)生物測量儀(LS900,Haag-Streit,Berne,Switzerland)。檢查在半暗室下進(jìn)行，取3次測量的平均值。主要指標(biāo)：眼軸長度(axial length，AL)、角膜曲率半徑(corneal curvature radius，CR)、晶狀體厚度(lens thickness，LT)、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)參數(shù)。其中平均CR=(K1+K2)/2。軸率比(AL/CR)=眼軸/平均角膜曲率半徑。

1.2.3 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度檢查 采用RTVue-FD-OCT(美國Optovue公司)進(jìn)行黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測量。檢查在正常光線下進(jìn)行，無需散瞳，入選對(duì)象取坐位，下巴置于頜拖上，調(diào)整眼位置，選擇內(nèi)固視。光源波長820 nm，26 000個(gè)A掃描/秒的采集速度，分辨率5 μm，軟件版本BE4.0.5.100。

2 結(jié)果

2.1兩組兒童屈光狀態(tài)分布比較 兩組同年齡段球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、平均等效球鏡度數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即自然消退ROP兒童和無ROP兒童之間的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、平均等效球鏡度數(shù)無顯著差異。不同年齡段組內(nèi)比較中球鏡度數(shù)和平均等效球鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即自然消退ROP兒童和無ROP兒童之間的球鏡度數(shù)隨著年齡增加而變化。見表2。

2.2兩組兒童眼部生物學(xué)參數(shù)比較 兩組同年齡段各生物學(xué)參數(shù)3～≤4歲組和4～≤5歲組AL以及兩組間ACD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡段組內(nèi)比較AL、CR、ACD、LT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即自然消退ROP兒童和無ROP兒童之間隨年齡變化AL、CR、ACD、LT表現(xiàn)出正常發(fā)育變化。不同年齡段組CCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即CCT發(fā)育變化不大。見表3。

2.3兩組兒童黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較 兩組同年齡段黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即自然消退ROP兒童和無ROP兒童之間的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度無顯著差異。不同年齡段組內(nèi)比較黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即自然消退ROP兒童和無ROP兒童之間隨年齡變化黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度表現(xiàn)出正常發(fā)育變化。見表4。

表2 兩組兒童屈光狀態(tài)分布比較

表3 兩組兒童眼部生物學(xué)參數(shù)比較

表4 兩組兒童黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較

3 討論

3.2?zdemir等[9]發(fā)現(xiàn)正常足月兒與無ROP的早產(chǎn)兒相比，早產(chǎn)兒眼球形態(tài)表現(xiàn)為眼軸短，前房淺，但是角膜曲率較高。早產(chǎn)兒比較容易發(fā)生屈光不正的原因正是這樣的眼球形態(tài)學(xué)差異，因此系統(tǒng)的前瞻性研究對(duì)于發(fā)生過ROP兒童的遠(yuǎn)期視覺發(fā)育具有重要意義。決定眼球屈光狀態(tài)的三個(gè)主要因素為角膜屈光力、晶體的屈光力和位置以及AL。眼軸增長多與年齡、種族和性別相關(guān)，而目前國內(nèi)外對(duì)于眼球生理變化參數(shù)的研究集中在AL與近視的關(guān)系。AL是指角膜正中到視神經(jīng)與視網(wǎng)膜黃斑中心凹之間的距離，也就是眼球前后徑的長度，與眼球發(fā)育密切相關(guān)，眼軸的增長會(huì)導(dǎo)致眼球病理性的改變。呂帆等[10]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒與足月兒在CR、AL具有顯著的差異，這意味著在眼球生物學(xué)基礎(chǔ)上早產(chǎn)兒和足月兒的眼屈光狀態(tài)具有差異。

3.3有研究表明，發(fā)生在兒童的眼底病變或遺傳性眼底病常合并黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的改變，如視網(wǎng)膜色素變性[11]、視錐細(xì)胞營養(yǎng)不良[12]、Stargardt病[13,14]、卵黃樣黃斑變性[15,16]、性連鎖青少年視網(wǎng)膜劈裂[17]等。而對(duì)于自然消退ROP兒童是否存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化，目前國內(nèi)外鮮有研究報(bào)道。以往的研究主要關(guān)注成年人檢測到的黃斑厚度的變化，而本研究檢測的是學(xué)齡前(3～6歲)兒童的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。本研究發(fā)現(xiàn)自然消退ROP兒童和無ROP兒童的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較情況與其他研究一致[18～22]。

3.4歐美國家通過對(duì)3月齡、6月齡、1歲、3歲以及5歲的兒童進(jìn)行視力篩查，從而達(dá)到視力異常和弱視的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，因此他們已經(jīng)對(duì)早產(chǎn)兒建立了比較完善的視力篩查及隨訪體系。目前，我國正在建立針對(duì)早產(chǎn)兒的篩查隨訪體系，有針對(duì)性地關(guān)注發(fā)生過ROP的兒童，但是對(duì)于自然消退的ROP兒童還有待進(jìn)一步的觀察隨訪其視功能發(fā)育情況。盡管自然消退ROP解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，但其視功能發(fā)育情況尚不明確，需要長期觀察隨訪，以達(dá)到早期干預(yù)和矯治，以提高其遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

綜上所述，3～6歲ROP自然消退兒童與無ROP兒童的屈光狀態(tài)和眼部生物學(xué)參數(shù)無明顯差異，出現(xiàn)ROP自然消退后對(duì)兒童的屈光狀態(tài)未產(chǎn)生明顯影響。我們還將繼續(xù)對(duì)ROP自然消退兒童今后的視功能發(fā)育情況進(jìn)行隨訪追蹤，探索ROP自然消退兒童屈光狀態(tài)的變化機(jī)制及規(guī)律，降低兒童屈光不正發(fā)病率。