李德權(quán)，李佳航，賈 丹，張維奇

腰椎間盤突出癥是康復(fù)科與骨科的常見病、多發(fā)病，絕大多數(shù)患者經(jīng)過康復(fù)治療可以達(dá)到臨床癥狀緩解及功能改善，僅10%～20%的患者需手術(shù)治療[1]，但康復(fù)治療存在疼痛緩解慢、肌力恢復(fù)慢、療程相對(duì)較長(zhǎng)的問題。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是基于現(xiàn)代康復(fù)理論的最新訓(xùn)練技術(shù)，其最初用于骨科術(shù)后和骨骼、肌肉系統(tǒng)慢性疾病的康復(fù)，隨后擴(kuò)展應(yīng)用于創(chuàng)傷后康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)員體能訓(xùn)練。有研究[2，3]顯示，通過懸吊核心肌群訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療，慢性非特異性腰痛患者在肌力、耐力、疼痛癥狀及脊椎穩(wěn)定性方面均取得較好的療效。腰椎間盤突出癥患者核心區(qū)肌肉變性，核心肌群發(fā)生力學(xué)改變，腰椎穩(wěn)定性下降，腰痛癥狀進(jìn)一步加重[4，5]。本研究在對(duì)腰椎間盤突出癥患者執(zhí)行常規(guī)康復(fù)項(xiàng)目治療基礎(chǔ)上增加懸吊核心肌群訓(xùn)練，療效顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018-01～2020-11我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的64例腰椎間盤突出癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎間盤突出癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)CT或MRI確診為L(zhǎng)4～5間盤突出，且為單側(cè)方突出；(3)首次發(fā)病，病程1～4個(gè)月，視覺模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分<7分；(4)年齡40～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、肌張力異常；(2)有腰椎開放性手術(shù)治療史；(3)髓核組織脫出壓迫馬尾神經(jīng)；(4)腰椎管狹窄、腰峽部裂及腰椎滑脫；(5)脊柱骨折、結(jié)核、腫瘤及強(qiáng)直性脊柱炎。所有研究對(duì)象均知情同意參與本研究。

1.3治療方法 (1)對(duì)照組：接受常規(guī)康復(fù)治療，治療項(xiàng)目包括硬板床休息、間歇性腰椎牽引、超短波療法、動(dòng)態(tài)干擾電療法、微波療法、磁療、蠟療、運(yùn)動(dòng)療法及推拿療法，1次/d，6 d/周，療程為4周。(2)觀察組：在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加懸吊核心肌群訓(xùn)練，懸吊裝置為挪威產(chǎn)100023型Redcord懸吊裝置，對(duì)體現(xiàn)核心肌群主要作用的動(dòng)作進(jìn)行弱鏈測(cè)試，針對(duì)弱鏈測(cè)試陽性的動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練治療。訓(xùn)練動(dòng)作包括[7，8]：①腹橫肌控制，患者仰臥于治療床上，屈髖屈膝近90°，非彈性繩帶系窄帶置于雙膝關(guān)節(jié)后面，調(diào)節(jié)吊帶高度，使患者雙足剛好踏在床面上，對(duì)床面幾乎無應(yīng)力作用?；颊叻潘桑龈故胶粑?，進(jìn)入呼氣相后，引導(dǎo)患者輕緩收縮腹部，將肚臍向脊柱方向貼近，并上提束緊肛門(和陰道)周圍肌肉，保持這個(gè)狀態(tài)10 s。重復(fù)10次為一組，組間休息1 min，日治療量3組。②俯臥位腰部中性區(qū)控制，患者俯臥于治療床上，彈性繩系中分帶置于患者頭前額部，非彈性繩系寬帶置于胸部，高阻力彈性繩系寬帶置于腹部(寬帶折疊避免覆蓋髂前上棘)，非彈性繩系窄帶置雙大腿遠(yuǎn)端前面，彈性繩系腳帶置于雙腳踝，鎖好吊帶，拉緊繩索，降低治療床使患者身體懸空，患者前臂不支撐體重，放置舒適位置。治療師一只手放于患者骶尾部，另一只手托于患者腹部，雙手輕緩相對(duì)用力，減少患者脊柱前凸約2～5 mm，治療師慢慢移開雙手，要患者保持這個(gè)位置120 s。重復(fù)3次為一組，組間休息1 min，日治療量3組。③仰臥位搭橋，患者仰臥于治療床上，彈性繩系寬帶置于骨盆處，非彈性繩系吊帶置雙小腿近端后面(起始位，膝關(guān)節(jié)即伸直)，垂直懸吊高于床面30 cm。引導(dǎo)患者骨盆上抬，身體伸直，保持該體位120 s。重復(fù)3次為一組，組間休息1 min，日治療量3組。④側(cè)臥位搭橋，患者側(cè)臥于治療床上，上肢放于舒適位置，雙下肢伸直，平行放置，彈性繩系寬帶置于骨盆處，非彈性繩系吊帶置于下方腿膝關(guān)節(jié)處，吊帶垂直于床面，高約30 cm。引導(dǎo)患者抬高骨盆離開床面，并保持身體伸直，控制120 s。重復(fù)3次為一組，組間休息1 min，日治療量3組。⑤仰臥位骨盆上抬，患者仰臥位于治療床上，手放于胸部，吊帶放在一側(cè)腿膝關(guān)節(jié)處，該膝關(guān)節(jié)屈曲，吊帶垂直床面30 cm，寬帶使用彈性繩置于骨盆處。指導(dǎo)患者把吊帶內(nèi)的膝關(guān)節(jié)伸直，通過下壓吊帶抬高骨盆使身體伸直，懸空的另一側(cè)腿伸直并與吊帶內(nèi)的腿保持平行。重復(fù)5次為一組，組間休息1 min，日治療量3組。⑥平衡墊站立控制，患者在懸吊器正下方垂直站立，非彈性繩系窄懸?guī)е们氨劢饲冶３种怅P(guān)節(jié)屈曲90°，左右前臂對(duì)稱懸吊，拉緊繩索使兩側(cè)吊帶充分負(fù)重，治療師保護(hù)好患者，并將一對(duì)75 mm高平衡墊分別放在患者兩只腳下，囑患者保持平衡站立120 s。重復(fù)3次為一組，組間休息1 min，日治療量3組。懸吊核心肌群訓(xùn)練每周治療6 d，療程為4周。

1.4觀察指標(biāo) (1)VAS評(píng)分：滿分10分，分值越高表示疼痛程度越重。(2)日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)下背痛評(píng)分[9]：該量表評(píng)定內(nèi)容包括自覺癥狀(0～9分)、客觀體征(0～6分)、日常生活能力(0～14分)及膀胱功能(-6～0分)，滿分29分，分值越高表示功能狀態(tài)越好。(3)豎脊肌、多裂肌積分肌電值(integral value of electromyogram,iEMG)[10，11]：選用加拿大T7550表面肌電檢測(cè)儀，采樣頻率1 000 Hz，噪聲<1 μV，肌電室室溫24 ℃，相對(duì)濕度70%～80%。選取L3棘突水平旁開約3 cm兩側(cè)豎脊肌肌腹最飽滿處，L5棘突水平旁開約2 cm兩側(cè)多裂肌肌腹最飽滿處貼放電極。記錄電極中心連線方向與采樣肌纖維的長(zhǎng)軸方向平行且相距2 cm，參考電極放置于記錄電極旁開約3 cm處。測(cè)試前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募∪鉅可斓葴?zhǔn)備工作，采用Biering-Sorensen腰背肌等長(zhǎng)收縮方法進(jìn)行測(cè)試。受試者俯臥位于治療床上，上半身探出床外，髂嵴齊床沿，下半部身體用綁帶固定于床上，雙手交叉抓握對(duì)側(cè)肩部并緊貼胸前，記錄時(shí)軀干懸空并與地面平行，患者維持此姿勢(shì)40 s，或至軀干與地面夾角>10°時(shí)停止測(cè)試，測(cè)試動(dòng)作完成3次，中間休息5 min，取3次測(cè)試的平均值作為該指標(biāo)值。應(yīng)用配套軟件對(duì)受試者起始收縮第5 s至收縮第25 s連續(xù)20 s的原始肌電信號(hào)進(jìn)行分析，提取時(shí)域指標(biāo)iEMG。由同一名治療師在治療前和治療4周后對(duì)患者進(jìn)行表面肌電圖檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后豎脊肌、多裂肌iEMG比較 治療前，兩組患側(cè)和健側(cè)的豎脊肌、多裂肌iEMG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，觀察組患側(cè)豎脊肌和多裂肌的iEMG顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，且與同組健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療4周后，對(duì)照組患側(cè)的豎脊肌、多裂肌iEMG均仍小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，3。

表2 兩組治療前后豎脊肌iEMG比較

表3 兩組治療前后多裂肌iEMG比較

2.2兩組治療前后VAS評(píng)分和JOA下背痛評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分和JOA下背痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，與治療前同組比較，兩組VAS評(píng)分顯著降低，JOA下背痛評(píng)分顯著升高(P<0.05)。治療4周后，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而JOA下背痛評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分和JOA下背痛評(píng)分比較分]

3 討論

3.1早在1992年就有學(xué)者提出了維持腰椎穩(wěn)定性的三亞系模型，其重點(diǎn)描述了主動(dòng)收縮系統(tǒng)中的核心肌群對(duì)脊椎穩(wěn)定的重要性[12]。人體核心肌群指負(fù)責(zé)維持脊柱穩(wěn)定的肌肉群，主要指骨盆和軀干周圍的肌肉，依據(jù)功能和屬性分為局部穩(wěn)定肌和整體穩(wěn)定肌兩大類。局部穩(wěn)定肌位于軀干的較深層，包括腹橫肌、膈肌、盆底肌、多裂肌和腰大肌等，主要參與腰椎穩(wěn)定性的維持。整體穩(wěn)定肌主要指腹直肌、腹斜肌、豎脊肌、腰方肌、臀大肌及臀中肌等，與腰部軀干的整體活動(dòng)有關(guān)[13，14]。

3.2在懸吊訓(xùn)練前，對(duì)體現(xiàn)核心肌群主要作用的動(dòng)作進(jìn)行弱鏈測(cè)試，確定患者核心區(qū)肌肉變性、核心肌群發(fā)生力學(xué)改變的具體問題，使得訓(xùn)練治療具有較強(qiáng)的針對(duì)性。首先進(jìn)行腹橫肌訓(xùn)練，因?yàn)槎嗔鸭∨c腹橫肌有協(xié)同收縮機(jī)制[15]，動(dòng)員腹橫肌，同時(shí)激活多裂肌。俯臥位腰部中性區(qū)控制，提高患者多裂肌、腰大肌協(xié)調(diào)控制能力。仰臥位搭橋訓(xùn)練患者雙側(cè)豎脊肌、臀大肌聯(lián)合收縮及控制能力。側(cè)臥位搭橋訓(xùn)練患者單側(cè)豎脊肌、多裂肌、腰方肌及臀中肌聯(lián)合收縮及控制能力。仰臥位骨盆上抬主要訓(xùn)練患者一側(cè)豎脊肌、臀大肌和對(duì)側(cè)腰方肌的聯(lián)合收縮及控制能力。平衡墊站立，優(yōu)化腹橫肌、多裂肌在下肢活動(dòng)發(fā)生前的預(yù)先收縮機(jī)制。臨床研究[16，17]表明，核心肌力訓(xùn)練可顯著減輕腰椎間盤突出癥患者疼痛癥狀，較好地改善患者腰椎功能。在懸吊裝置提供的不穩(wěn)定平面進(jìn)行訓(xùn)練，核心肌群激活程度更高，活動(dòng)強(qiáng)度更大，利于提高核心肌群肌力及控制能力，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性[18，19]。

3.3表面肌電信號(hào)分析技術(shù)在評(píng)價(jià)腰部肌肉功能狀態(tài)方面具有較好的特異度和靈敏度，同時(shí)檢測(cè)過程具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)和多靶點(diǎn)測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)。表面肌電圖時(shí)域指標(biāo)iEMG是指在一定時(shí)間內(nèi)肌肉中參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位的放電總量，在時(shí)間不變的前提下該值可反映運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量多少和每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電大小[20]。Onishi等[21]對(duì)iEMG與肌力和肌張力之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，并指出當(dāng)肌肉隨意靜力收縮時(shí)，用表面電極測(cè)定的iEMG與肌肉強(qiáng)力、肌張力呈正相關(guān)。本研究選擇的豎脊肌、多裂肌是重要的腰椎穩(wěn)定肌，同時(shí)便于采集表面肌電信號(hào)，結(jié)果顯示，治療前，兩組健側(cè)豎脊肌、多裂肌的iEMG均顯著大于患側(cè)，提示腰椎間盤突出癥患者患側(cè)豎脊肌、多裂肌肌力降低，這與梁杰等[22]的研究結(jié)果相似。治療4周后，觀察組患側(cè)豎脊肌和多裂肌的iEMG顯著大于對(duì)照組，且與同組健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，在治療4周后，對(duì)照組患側(cè)的豎脊肌、多裂肌iEMG均仍顯著小于健側(cè)。本研究結(jié)果還顯示，在治療4周后，觀察組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而JOA下背痛評(píng)分顯著高于對(duì)照組。綜合以上結(jié)果，提示懸吊核心肌群訓(xùn)練對(duì)腰椎間盤突出癥患者減輕疼痛癥狀，恢復(fù)豎脊肌、多裂肌肌力具有較好的療效。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合懸吊核心肌群訓(xùn)練有利于加快腰椎間盤突出癥患者的康復(fù)，在減輕疼痛和恢復(fù)肌力方面療效顯著。但本研究納入的病例仍較少，且沒有進(jìn)行遠(yuǎn)期療效隨訪，研究結(jié)論仍有待進(jìn)一步證實(shí)。