魯興啟，李躍興，丁建平，鄧凱琳

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 1放射科 2病理科，杭州 310015

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)為新生型隱球菌感染引起的亞急性或慢性肺臟真菌病。近年來，這種疾病的患病率有所增加，每年有100萬人感染，70萬人死亡[1- 2]。在中國(guó)，隱球菌病在過去20年中也逐漸增加[3]。先前認(rèn)為PC好發(fā)于免疫抑制尤其是艾滋病患者，但近些年，隨著人們對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高以及胸部CT的廣泛運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)免疫功能健全人群PC也很常見，約占50%，且以中年男性居多[4- 5]。PC臨床表現(xiàn)缺少特異性，影像改變形態(tài)各異，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型、實(shí)變型、混合病變型[6]。其中鮮有實(shí)變型的單獨(dú)報(bào)道，常易與炎性肺癌、肺炎等疾病相混淆。筆者通過回顧性分析20例免疫功能正常實(shí)變型PC患者的相關(guān)資料，分析其CT表現(xiàn)的特征性，以提高診斷正確性，避免臨床誤診、誤治。

資料和方法

臨床資料收集2011年4月至2019年4月于本院行CT檢查并經(jīng)病理學(xué)及血清學(xué)證實(shí)的免疫功能正常實(shí)變型PC患者20例，患有艾滋病、曾因惡性腫瘤接受過放化療、曾行器官移植和曾長(zhǎng)期激素治療等免疫缺陷或抑制的患者均不納入本研究。其中男性12例、女性8例，年齡23～71歲，平均(46.2+13.3)歲.主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰8例(40.0%)，其中伴發(fā)熱2例，伴氣急1例；胸痛2例(10.0%)；發(fā)熱3例(15.0%)；頭痛2例(10.0%)，其中1例因合并隱球菌腦病而伴有頭暈、惡心等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2例于體檢中發(fā)現(xiàn)肺部陰影，另有3例因慢性胃炎、高血壓及冠心病等疾病(無免疫缺陷)住院行常規(guī)胸部CT檢查中發(fā)現(xiàn)。除2例患者未測(cè)外，其中18例患者血CD4/CD8細(xì)胞比例屬正常范圍。所有患者體液免疫檢測(cè)結(jié)果正常。其中9例患者血清隱球菌抗原陽(yáng)性(其余患者未測(cè))。除5例失訪外，15例患者經(jīng)過規(guī)范抗真菌治療。

臨床確診依據(jù)20例患者中11例行穿刺病理單獨(dú)證實(shí)，5例經(jīng)血清隱球菌抗原陽(yáng)性及穿刺病理共同證實(shí)，4例經(jīng)血清隱球菌抗原陽(yáng)性及對(duì)癥治療后肺部病灶基本消失診斷隱球菌感染。

儀器和方法20例患者中12例采用GE 64排螺旋CT機(jī)，掃描范圍自肺尖至膈面行常規(guī)肺部掃描，管電壓120 kV，管電流160～210 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，均行1.25 mm重建，8例采用Toshiba Aquilion One機(jī)型掃描，參數(shù)為120 kV、sureExposure自動(dòng)毫安技術(shù)(3D標(biāo)準(zhǔn)模式，最大500 mA，SD=12.5)、螺距0.994、球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/圈、層厚/層間隔5 mm、縱隔窗(FC18)/肺窗(FC52)算法。其中10例患者行增強(qiáng)掃描(采用碘海醇對(duì)比劑60～80 ml，肘靜脈注射，速率2.5 ml/s)，由高壓注射器注射后，延遲40～45 s掃描全胸。

圖像評(píng)價(jià)由2名放射科副主任醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，在3兆像素醫(yī)療顯示器上分析CT圖像資料，對(duì)于結(jié)果出入較大的病例共同閱片，協(xié)商后達(dá)成一致意見。評(píng)估內(nèi)容包括：(1)病變數(shù)目。(2)病變分布：分為右肺上葉、中葉、下葉，左肺上葉、下葉，肺野內(nèi)、中、外帶或胸膜下。(3)病變強(qiáng)化類型：強(qiáng)化類型分為均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化；強(qiáng)化程度分為無強(qiáng)化、輕度、中度、重度。無強(qiáng)化指CT凈增值<10 HU；輕度強(qiáng)化指CT凈增值>10 HU，但<20 HU；中度強(qiáng)化指CT凈增值在20～60 HU；重度強(qiáng)化指CT凈增值>60 HU。(4)CT伴隨征象：空氣支氣管征分型包括，Ⅰ型：支氣管被病灶截?cái)?；Ⅱ型：支氣管進(jìn)入病灶，呈錐狀中斷；Ⅲ型：支氣管在病灶內(nèi)近段開放，遠(yuǎn)端未見顯影；Ⅳ型：支氣管緊貼病灶邊緣走行，管腔受壓變扁[6- 7]。其他包括暈征、空洞、胸膜增厚、胸腔積液。

結(jié) 果

病灶數(shù)目及分布20例實(shí)變型PC患者共發(fā)現(xiàn)76個(gè)可評(píng)估病灶，病灶多發(fā)為主[16/20(80.0%)]，分布以下肺區(qū)[57/76(75.0%)]、肺外周型[54/76(71.1%)]多見。

CT伴隨征象實(shí)變型病灶均伴隨多種CT征象，支氣管充氣征發(fā)生率63.2%(48個(gè))，其中Ⅲ型37個(gè)(圖1)、Ⅳ型11個(gè)(圖2)；其他暈征、空泡或空洞(圖3)、胸膜增厚、胸腔積液分別為43/76(56.6%)、9/76(11.8%)、14/20(70.0%)、2/20(10.0%)。所有病灶內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)鈣化。

CT增強(qiáng)表現(xiàn)20例中共10例39個(gè)病灶做了增強(qiáng)，其中病灶均勻強(qiáng)化31個(gè)(79.5%)，中度強(qiáng)化34個(gè)(87.2%)，輕度強(qiáng)化5個(gè)(12.8%)。凈增CT值10.10～30.50 Hu(圖2)。所有病灶內(nèi)均顯示血管造影征，且血管走行自然，未見破壞。

隨訪20例患者中除5例失訪外，15例患者經(jīng)過規(guī)范化抗真菌治療，其中8例病灶有所吸收；7例治愈，病程大約4個(gè)月，病灶基本吸收，最終以纖維化形式存在。其中3例患者在治療過程中病灶內(nèi)出現(xiàn)空洞，后期消失(圖1、2)。

討 論

免疫正常者實(shí)變型PC的CT特征單獨(dú)報(bào)道較少。以往文獻(xiàn)多關(guān)注于免疫缺陷的PC患者CT表現(xiàn)[4，8- 9]以及免疫正常的PC患者CT表現(xiàn)，但是鮮有單獨(dú)總結(jié)實(shí)變型PC的CT特征[9- 11]。文獻(xiàn)報(bào)道免疫正常PC患者的男女發(fā)病率近2∶1，發(fā)病年齡為17～80歲，好發(fā)于40～60歲，平均年齡約50歲[9，11]。本研究男女比例約3∶2；中位年齡(46.2+13.3)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符，提示免疫正?；颊逷C更多見于中青年男性患者。本研究所有患者無免疫缺陷相關(guān)疾病，均無動(dòng)物飼養(yǎng)史及鳥類密切接觸史，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

A.右肺下葉胸膜下斑片狀陰影，病灶近端見細(xì)支氣管充氣征，遠(yuǎn)端支氣管未見顯影(黑色三角形)，周圍伴暈征；B.患者經(jīng)過4個(gè)月治療后，病灶基本消失，殘留少許纖維灶；C.HE染色顯示病灶中圓形空泡狀隱球菌孢子(×400)；D.六胺銀染色顯示隱球菌孢子被染成黑色(×400)

A.右肺下葉病灶邊緣見支氣管影(箭頭)；B增強(qiáng)后病灶輕度均勻強(qiáng)化，內(nèi)顯示明顯血管造影征(箭頭)；C.治療20 d后病灶內(nèi)空洞形成；D.治療4個(gè)月后病灶殘留纖維灶

圖3 女 43歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段團(tuán)片影(A)，病灶近端見支氣管影，病灶內(nèi)見多發(fā)小空泡影(B)

免疫正常PC患者最常見的臨床癥狀是呼吸系統(tǒng)感染性表現(xiàn)，社區(qū)獲得性更多見，但常不明顯，與影像學(xué)表現(xiàn)不符，或于體檢或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后，部分患者進(jìn)展，病灶緩慢增大，部分穩(wěn)定無變化。經(jīng)抗真菌治療后，部分病例可緩慢(4～6個(gè)月)吸收縮小，但也會(huì)出現(xiàn)新病灶[11- 12]。本研究20例患者中7例經(jīng)過約4個(gè)月規(guī)范抗真菌治療后，肺內(nèi)病灶基本好轉(zhuǎn)，以纖維化的形式長(zhǎng)期存在。

文獻(xiàn)報(bào)道免疫正常PC患者可無明顯肺葉分布性或可能以肺下葉略多見，病灶通常位于胸膜下[9，11，13- 16]。本研究免疫正常PC患者分布表現(xiàn)為單側(cè)肺累及、下葉胸膜下為主，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，筆者認(rèn)為這種空間分布特征可能與其呼吸道吸入性感染途徑有關(guān)。CT平掃多數(shù)病灶密度較實(shí)且均勻，增強(qiáng)后病灶多呈中度均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13- 14]。且增強(qiáng)后病灶均出現(xiàn)血管造影征，病灶內(nèi)及肺內(nèi)血管強(qiáng)化均勻，走行自然[17]。

對(duì)于PC的影像表現(xiàn)，黃耀等[18]有良好的綜述及分析，認(rèn)為不同免疫狀態(tài)的PC患者CT表現(xiàn)存在差異，結(jié)節(jié)腫塊型PC多出現(xiàn)在免疫正常的患者，而免疫受損的患者CT表現(xiàn)多發(fā)實(shí)變型為主。免疫正常PC患者實(shí)變型影像表現(xiàn)較少出現(xiàn)，Song等[4]報(bào)道的23例非免疫缺陷PC患者中僅1例表現(xiàn)實(shí)變型。楊海等[6]報(bào)道32例免疫正常PC患者24例為結(jié)節(jié)腫塊型，實(shí)變型僅7例。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有此類型PC的成組分析，王向明等[17]報(bào)道13例肺炎型PC患者表現(xiàn)為多肺葉多發(fā)團(tuán)塊或?qū)嵶冊(cè)睿鄶?shù)類似“球形肺炎”，均有支氣管充氣征及血管造影征，多伴有暈征，這些特點(diǎn)與本研究病例具有相似性。

實(shí)變型病灶均伴隨多種CT征象：暈征、近端支氣管充氣征在此類型PC的發(fā)生率較高。暈征表現(xiàn)為病灶周圍環(huán)繞磨玻璃樣密度增高影，為周圍炎性滲出所致[15]。本研究有43個(gè)病灶伴隨暈征，占56.6%，比文獻(xiàn)報(bào)道[15]多。充氣支氣管征表現(xiàn)為實(shí)變病灶內(nèi)見支氣管影，本研究病例中發(fā)現(xiàn)48個(gè)病灶伴有充氣支氣管征，占63.2%，根據(jù)病灶內(nèi)支氣管走行不同分為兩類，其中37個(gè)病灶表現(xiàn)近端支氣管充氣征，特點(diǎn)為近肺門側(cè)可見支氣管深入病灶，走行自然。而少數(shù)充氣支氣管位于病灶邊緣，表現(xiàn)為支氣管緊貼病灶邊緣走行，管腔受壓變扁。支氣管充氣征的病理基礎(chǔ)可能和肺炎類似，是在病原體周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為肺泡實(shí)變，其中支氣管結(jié)構(gòu)未被破壞，因此PC出現(xiàn)支氣管充氣征時(shí)含氣支氣管走行自然、管壁光滑，而炎癥型肺癌的支氣管走行扭曲、狹窄，管壁部分截?cái)啵瑑烧呖梢澡b別。本研究病例多數(shù)伴有胸膜增厚14/20(70.0%)，筆者認(rèn)為由于病變常出現(xiàn)在肺外周胸膜下，主要為炎性病變與胸膜之間發(fā)生的黏連反應(yīng)，導(dǎo)致病灶周圍胸膜增厚。文獻(xiàn)報(bào)道免疫正常PC患者中空泡或空洞少見，且以凝固性壞死為主，免疫異常者易出現(xiàn)空洞，而充氣支氣管征更常見于免疫正?；颊遊9，19]。本研究PC患者中，僅11.8%病灶內(nèi)出現(xiàn)空泡或空洞，63.2%病灶出現(xiàn)充氣支氣管征，與文獻(xiàn)報(bào)道[6，13]相似。此外，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者在治療過程中病灶會(huì)出現(xiàn)空洞形成，最后消失的表現(xiàn)，既往文獻(xiàn)鮮見相關(guān)報(bào)道，是否可作為實(shí)變型PC患者的轉(zhuǎn)歸過程的特點(diǎn)之一，尚需更多樣本驗(yàn)證。本研究20例病例僅2例出現(xiàn)胸腔積液，無縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，而免疫抑制患者常見上述伴隨征象[20]，可能與免疫正?；颊呙庖邫C(jī)制完善，病原體不易沿淋巴道播散有關(guān)。

鑒別診斷：(1)與炎性肺癌鑒別：實(shí)變型PC病灶內(nèi)支氣管管壁光滑，無增厚，增強(qiáng)后病灶內(nèi)血管及支氣管未見破壞。且病灶周圍暈征多見，表現(xiàn)為肺炎樣實(shí)變多為浸潤(rùn)性黏液腺癌，其內(nèi)常見枯樹枝征、空泡征、假性空洞征[6]，且往往伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。(2)與肺結(jié)核鑒別：實(shí)變型PC好發(fā)于雙肺下葉外周，且肺門淋巴結(jié)腫大、病灶內(nèi)鈣化罕見，肺結(jié)核多位于雙肺上葉及下葉背段，鈣化、衛(wèi)星灶多見，且結(jié)核瘤患者可表現(xiàn)低熱、盜汗等癥狀。(3)與細(xì)菌性肺炎鑒別：一般細(xì)菌性肺炎起病急，伴寒戰(zhàn)高熱，而實(shí)變型PC全身中毒癥狀相對(duì)較輕[13]，細(xì)菌性肺炎病灶多局限一個(gè)肺葉或段，雙肺多個(gè)團(tuán)塊病灶少見[17]，肺炎空氣支氣管征常貫穿實(shí)變病灶，而實(shí)變型PC空氣支氣管征常終止于病灶近端[6]，并且實(shí)變型PC在治療過程中病灶內(nèi)會(huì)有空洞形成。

綜上，免疫正常者PC患者較少出現(xiàn)實(shí)變型影像表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外鮮有成組分析，此類型PC的臨床及CT表現(xiàn)具有多樣性且無典型性，容易誤診為炎性肺癌、肺結(jié)核等其他疾病，為了盡早準(zhǔn)確診斷、及時(shí)合理治療，作為影像診斷醫(yī)師應(yīng)盡力尋找其相對(duì)特征以輔助定性診斷，當(dāng)CT表現(xiàn)為實(shí)變病灶多位于下葉胸膜下，以單側(cè)分布多見，伴有血管造影征、近端空氣支氣管征、暈征，且增強(qiáng)掃描呈均勻輕中度強(qiáng)化，再結(jié)合患者的環(huán)境接觸史及免疫狀態(tài)，應(yīng)想到此類型肺隱球菌感染的可能。