金玲肖 葉玲娜 施冀浩 曹倩

目前，克羅恩病的診斷仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，而病理提示非干酪性肉芽腫是診斷克羅恩病的重要依據(jù)[1]。但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下肉芽腫檢出率均偏低，如何提高內(nèi)鏡下肉芽腫檢出率對(duì)于克羅恩病的診斷具有非常重要的作用。本次研究探討克羅恩病肉芽腫檢出率的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2020年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院住院及門診確診的克羅恩病患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：符合克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在本中心行結(jié)腸鏡檢查并行黏膜病理活檢，未使用生物制劑及免疫抑制劑治療。共納入237例患者，其中男性163例、女性74例；年齡13～64歲，平均年齡（29.03±11.79）歲。

1.2 方法 回顧分析237例確診克羅恩病患者的臨床資料，根據(jù)結(jié)腸鏡活檢有無(wú)檢出肉芽腫分為肉芽腫組與無(wú)肉芽腫組，收集兩組性別、年齡、吸煙、蒙特利爾分型、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、白蛋白、血紅蛋白、服用美沙拉嗪、病程、活檢塊數(shù)，并分析肉芽腫的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；不同因素對(duì)有無(wú)肉芽腫的影響采用logistic逐步回歸分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 237例克羅恩病患者經(jīng)結(jié)腸鏡活檢檢出有肉芽腫166例，無(wú)肉芽腫有71例。兩組的臨床資料比較見表1。

表1 兩組的臨床資料比較

由表1可見，有肉芽腫組與無(wú)肉芽腫組在性別、吸煙、蒙特利爾分型、服用美沙拉嗪治療、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、白蛋白、病程、血紅蛋白方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.31、1.75、2.59、0.94，Z分別=-0.86、-0.73、-0.79、-1.10，t=0.50，P均＞0.05）；有肉芽腫組年齡小于無(wú)肉芽腫組，總活檢數(shù)多于無(wú)肉芽腫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別=-4.46、-5.14，P均＜0.05）。

2.2logistic逐步回歸分析結(jié)果 年齡、總活檢數(shù)是克羅恩病患者肉芽腫檢出的影響因素（OR分別=0.94、1.15，P均＜0.05）。

3 討論

目前文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于肉芽腫的發(fā)生頻率與年齡、性別、吸煙、病程、疾病活動(dòng)等是否相關(guān)仍存在爭(zhēng)議[2～6]，本課題對(duì)237例確診克羅恩病進(jìn)行相關(guān)因素回顧分析后發(fā)現(xiàn)，肉芽腫組與無(wú)肉芽腫組兩組在性別、吸煙、疾病的蒙特利爾分型、疾病活動(dòng)（紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白）、營(yíng)養(yǎng)狀況（白蛋白、血紅蛋白）、服用美沙拉嗪、病程長(zhǎng)短上并無(wú)明顯差異，而在年齡、總活檢數(shù)上則有明顯差異，即年齡越小，肉芽腫的檢出率越高，這提示年輕患者中肉芽腫的發(fā)生率更高，這可能預(yù)示著肉芽腫的存在是炎癥性腸病更具侵襲性的一種表現(xiàn)。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肉芽腫的存在是否有任何預(yù)后意義的爭(zhēng)論也仍在繼續(xù)，有文獻(xiàn)報(bào)道肉芽腫可能與克羅恩病患者疾病預(yù)后相關(guān)[7～11]，也有相關(guān)研究則認(rèn)為肉芽腫的存在對(duì)克羅恩病預(yù)后沒(méi)有影響[4，6]，本次研究結(jié)果顯示，隨著總活檢塊數(shù)增加，肉芽腫檢出率明顯升高，尤其是總活檢數(shù)達(dá)到15～20塊時(shí)，肉芽腫檢出率可達(dá)到90%，但繼續(xù)增加活檢塊數(shù)未能提示更高的檢出率。另外，Kuramo?to等[12]對(duì)手術(shù)切除的小腸進(jìn)行了階段性切片研究，在克羅恩病患者的切片中觀察到三種類型的肉芽腫，即上皮樣肉芽腫、成熟肉芽腫和微肉芽腫，其中上皮樣肉芽腫和成熟肉芽腫主要位于病變區(qū)域的深部，而微肉芽腫和部分成熟肉芽腫則位于淺層，內(nèi)鏡活檢范圍內(nèi)，所以在內(nèi)鏡活檢中，更容易取到微小肉芽腫，這些微肉芽腫直徑范圍在80～160 μm，提高病理醫(yī)師對(duì)微小肉芽腫的認(rèn)識(shí)、使用高倍鏡檢查、采用連續(xù)切片也可以明顯增加肉芽腫的檢出率[13]。本次研究為回顧性研究分析，存在一定局限性，病例基數(shù)偏小，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，納入更多待研究影響因素后再進(jìn)行肉芽腫對(duì)疾病預(yù)后、疾病活動(dòng)、藥物等的影響分析可能更具可靠性。

綜上所述，克羅恩病患者的年齡越小，肉芽腫檢出率越高，在臨床初診時(shí)無(wú)內(nèi)鏡檢查禁忌時(shí)，應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)增加活檢塊數(shù)，多部位活檢，可明顯提高肉芽腫檢出率。