朱曉紅

慢性傷口是指因感染、異物殘留等因素，傷口愈合超出正常愈合曲線，時(shí)間超過4周的傷口[1]。臨床90%以上的慢性傷口為糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍和壓瘡[2]。慢性傷口因病程長(zhǎng)、經(jīng)久不愈、復(fù)發(fā)率高、難以獲得最佳診療方案[3]，同時(shí)又因常伴有劇烈疼痛、傷口異味等癥狀，病人會(huì)產(chǎn)生無能為力感[4]。無能為力感是指?jìng)€(gè)體的行為將不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生顯著影響的一種感知，并且對(duì)近況和即將發(fā)生的事缺少控制的感知[5]，其由健康問題或生活事件引發(fā)[6]。研究顯示，慢性傷口病人存在無能為力感，并影響其生活質(zhì)量[4]。慢性傷口的綜合管理需要醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方努力和通力合作，社會(huì)支持對(duì)慢性傷口病人的診治、護(hù)理和康復(fù)顯得尤其重要。本研究以慢性傷口病人為研究對(duì)象，調(diào)查慢性傷口病人社會(huì)支持和無能為力感現(xiàn)狀并分析兩者相關(guān)性，為改善病人無能為力感及制定干預(yù)措施提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣法選取2018年1月—2019年12月在常熟市第二人民醫(yī)院傷口門診和住院的慢性傷口病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合時(shí)間≥4周；年齡≥18歲；意識(shí)清楚，可有效溝通；知情同意且自愿參加本項(xiàng)研究。排除因其他合并癥急性發(fā)作的慢性傷口病人。本研究共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病人88例。男49例(55.68%)，女39例(44.32%)。年齡25～65(63.55±12.43)歲。居住地為城鎮(zhèn)者60例(68.18%)，農(nóng)村者28例(31.82%)。教育程度為文盲或小學(xué)者40例(45.45%)，初中者25例(28.41%)，高中及以上者23例(26.14%)。有配偶者80例(90.91%)，無配偶者8例(9.09%)。慢性傷口病程為1～27個(gè)月。傷口類型為壓瘡36例(40.91%)，外傷感染傷口34例(38.64%)，術(shù)后感染傷口10例(11.36%)，糖尿病足潰瘍4例(4.55%)，下肢靜脈潰瘍4例(4.55%)。傷口部位為胸腹部者14例(15.91%)，下肢慢性創(chuàng)面者40例(45.45%)，尾骶部者34例(38.64%)。完全自理者36例(40.91%)，部分自理者18例(20.45%)，完全不可自理者34例(38.64%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般資料調(diào)查表：由研究人員參考文獻(xiàn)后自行編制，用于記錄慢性傷口病人的性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、傷口病程、傷口類型、傷口部位、自理程度等。②社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[7]：該量表由3個(gè)維度共10個(gè)條目組成，即主觀支持、客觀支持和支持利用度。每個(gè)條目均采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分為11～66分，病人所得總分越高，提示研究對(duì)象所擁有的社會(huì)支持越理想。其中，總分≤22分，提示社會(huì)支持水平低；總分23～44分，提示社會(huì)支持水平中等；總分45～66分，提示社會(huì)支持水平較高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.818。③成人無能為力感量表(Powerlessness Assessment Tool,PAT)：該量表由Braga等[8]于2009年研制，中文版由謝挺等修訂[9]。PAT共含有執(zhí)行行為和決策能力的自我感知、察覺自我控制的情緒反應(yīng)2個(gè)維度共12個(gè)條目[9]。該量表采用李克特5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分，某些條目反向計(jì)分?？偡种禐?2～60分，得分越高提示病人無能為力感越強(qiáng)。12分為不存在無能為力感，13～24分為輕度，25～36分為中度，37～48分為重度，49～60分為極重度。PAT的Cronbach′s α系數(shù)為0.96。

1.2.2 調(diào)查方法 SSRS和PAT由研究者(優(yōu)瑪傷口治療師)和2名經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員發(fā)放給同意參加本研究的病人。調(diào)查前向研究對(duì)象解釋調(diào)查目的、內(nèi)容、填寫要求及保密性，調(diào)查中及時(shí)解釋有歧義的條目，調(diào)查后編碼錄入有效的量表。本次共發(fā)放量表90份，其中回收有效量表88份，有效回收率為97.78%。

2 結(jié)果

2.1 慢性傷口病人社會(huì)支持和無能為力感狀況 本組慢性傷口病人的社會(huì)支持總分為(42.12±8.78)分，主觀支持為(22.27±3.65)分，客觀支持為(9.12±3.45)分，支持利用度為(6.65±1.98)分。無能為力感總分為(34.87±10.65)分，執(zhí)行行為和決策能力的自我感知為(25.62±7.88)分，察覺自我控制的情緒反應(yīng)為(8.97±2.31)分。無能為力感輕度者25例(28.41%)，中度者30例(34.09%)，重度者27例(30.68%)和極重度者6例(6.82%)。

2.2 慢性傷口病人社會(huì)支持和無能為力感的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：本組病人的社會(huì)支持各維度及總分與無能為力感各維度及總分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.621～-0.454，均P<0.05)。見表1。

表1 慢性傷口病人社會(huì)支持與無能為力感的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 慢性傷口病人社會(huì)支持狀況 社會(huì)支持是個(gè)人在應(yīng)對(duì)壓力、應(yīng)激時(shí)，保持機(jī)體健康的強(qiáng)有力資源。擁有良好社會(huì)支持的慢性傷口病人可顯著改善負(fù)性情緒[10]和提升生活質(zhì)量[11]。但慢性傷口病人因病因復(fù)雜、頑固感染、經(jīng)久不愈，同時(shí)又因就醫(yī)頻繁、治療費(fèi)用昂貴，常給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[12]。本組病人的社會(huì)支持總分為(42.12±8.78)分，低于陳亞平等[10]的研究結(jié)果(43.20±9.18)分，也低于社會(huì)常模(44.34±8.38)分，處于中等水平。這與近年來傷口?？谱o(hù)理門診模式的運(yùn)行、新型敷料及技術(shù)的應(yīng)用等衛(wèi)生服務(wù)水平整體提升有關(guān)。在社會(huì)支持的各維度中，支持利用度得分偏低。原因可能是：慢性傷口影響了家庭關(guān)系或致社會(huì)行為退縮，病人拒絕或回避可利用的社會(huì)支持；基層缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源[13]。提示臨床醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)依據(jù)社會(huì)支持的3個(gè)維度來挖掘可利用的社會(huì)資源，還應(yīng)尤其重視發(fā)揮支持利用度的作用。此外，因家庭支持是社會(huì)支持的主要來源，我們應(yīng)提升家庭功能、關(guān)注慢性傷口照顧者的負(fù)擔(dān)[14](含非正式照顧者)及在社會(huì)支持中的主要作用。

3.2 慢性傷口病人無能為力感狀況 當(dāng)個(gè)體持續(xù)感受到不論如何盡力將不會(huì)影響事情的結(jié)果、無法解決問題、無法設(shè)立目標(biāo)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生無能為力感。國(guó)外研究顯示，糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍病人均存在無能為力感[15-16]。黃瑤等[4]研究認(rèn)為，慢性傷口病人的無能為力感與生活質(zhì)量密切負(fù)相關(guān)。本組病人的無能為力感得分處于中度程度，與黃瑤等[4]的研究結(jié)果近似。其中，重度和極重度無能為力感的慢性傷口病人占1/3以上(占37.5%)。原因可能是慢性傷口導(dǎo)致的疼痛和睡眠不足[6]、日常生活功能受限改變以前的生活角色、傷口異味等因素，不僅影響了家庭成員間的關(guān)系及社會(huì)功能，還致病人逐漸減少與外界的往來，從而產(chǎn)生無能為力感。馬榮等[17]研究認(rèn)為，消極情緒可影響糖尿病足病人的傷口愈合。國(guó)外學(xué)者證實(shí)，持久的無能為力感會(huì)影響病人的治療依從性和健康結(jié)局[18]。建議臨床可采用慢性傷口病人特異性無能為力感量表，對(duì)病人進(jìn)行早期識(shí)別和監(jiān)測(cè)，并對(duì)輕、中、重和極重度的病人進(jìn)行篩選和區(qū)分；同時(shí)予以針對(duì)性的干預(yù)措施，如采用COX健康行為互動(dòng)模式[19]等來幫助病人改善無能為力感。

3.3 慢性傷口病人社會(huì)支持與無能為力感的關(guān)系 慢性傷口病人生活方式常受限，傷口異味等伴隨癥狀也使其自覺遠(yuǎn)離社會(huì)；如缺乏社會(huì)支持，病人易出現(xiàn)強(qiáng)烈的身心反應(yīng)，并影響生活質(zhì)量[20]。本研究顯示，社會(huì)支持與慢性傷口病人的無能為力感呈顯著負(fù)相關(guān)，即社會(huì)支持越差其無能為力感越強(qiáng)烈。提示傷口?？谱o(hù)士在改善慢性傷口病人無能為力感時(shí)，不能忽視社會(huì)支持變量對(duì)其的影響，即可先評(píng)估和完善病人的社會(huì)支持系統(tǒng)，再改善其無能為力感。這與黃瑤等[4]的建議一致，即可通過完善病人的社會(huì)支持系統(tǒng)來應(yīng)對(duì)無能為力感帶來的負(fù)面影響。臨床可通過搭建醫(yī)院—社區(qū)聯(lián)動(dòng)慢性傷口照護(hù)模式[21]、構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”來均衡醫(yī)療資源、采用傷口?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)治一體化慢性傷口照護(hù)模式、探索新型敷料在慢性傷口創(chuàng)面修復(fù)中的效果[22]或與護(hù)理院共同開展傷口幫扶活動(dòng)、舉辦壓瘡預(yù)防日活動(dòng)等途徑，來綜合完善病人的社會(huì)支持系統(tǒng)。

4 小結(jié)

慢性傷口經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作，病人存在無能為力感。社會(huì)支持與慢性傷口病人的無能為力感呈顯著負(fù)相關(guān)。臨床應(yīng)重視慢性傷口病人無能為力感的早期評(píng)估和監(jiān)測(cè)，并從完善社會(huì)支持系統(tǒng)的視角來改善其無能為力感。