王 婷，夏菊芳，黃燕潔

機(jī)械通氣是一種重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)挽救病人生命具有重要作用[1-2]。目前，研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣撤機(jī)延遲、撤機(jī)失敗而造成的重復(fù)性插管將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于病人生存率提高，而過(guò)早撤機(jī)將會(huì)造成病人呼吸肌出現(xiàn)疲勞，反而會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)[3-4]。因此，掌握合適的撤機(jī)時(shí)間及合理的撤機(jī)方法對(duì)病人的生命安全具有重要意義。壓力支持通氣(PSV)模式已逐步應(yīng)用于臨床，研究顯示低水平PSV模式撤機(jī)具有更好的規(guī)律性以及平穩(wěn)性，可有效協(xié)調(diào)病人與呼吸機(jī)之間的平衡[5-6]。與此同時(shí)，撤機(jī)后進(jìn)行合理的氣道干預(yù)對(duì)于病人的身體恢復(fù)也具有重要的積極效果。序貫性干預(yù)是一種全新的氣道干預(yù)方法，有助于提高病人的康復(fù)效果，減少并發(fā)癥[7-8]。為此，本研究探討序貫性干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗(yàn)撤機(jī)對(duì)機(jī)械通氣病人的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月—2018年12月在我院接受治療的80例重癥監(jiān)護(hù)室病人作為研究對(duì)象，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法將病人分成觀(guān)察組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡29～72(43.2±9.4)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病14例，心腦血管疾病12例，藥物中毒8例,其他6例。觀(guān)察組男22例，女18例；年齡32～70(41.4±9.2)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病13例，心腦血管疾病11例，藥物中毒10例，其他6例。兩組病人年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人及家屬均對(duì)本研究知情同意，且均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣治療時(shí)間超過(guò)24 h；②生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)氧合指標(biāo)符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；③可以保持意識(shí)，且耐受能力好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)而造成的呼吸衰竭機(jī)械通氣的病人；②合并腫瘤的病人；③無(wú)法配合本次研究的病人。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗(yàn)撤機(jī)，觀(guān)察組給予序貫性干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗(yàn)撤機(jī)。①撤機(jī)前準(zhǔn)備：當(dāng)病人達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，保證病人氣道通暢，并給予基礎(chǔ)照護(hù)，給予病人營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)先向病人解釋撤機(jī)原因及相關(guān)注意事項(xiàng)，給予病人有效半臥位，清理氣道分泌物。②撤機(jī)方式：兩組病人在充分吸痰之后氣管插管仍然需要重新連接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)為持續(xù)氣道正壓加輔助自主呼吸(CPAP/ASB)。調(diào)整參數(shù)如下：PASB(壓力支持水平)設(shè)置為5～7 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)≤50%，自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間控制為2 h。兩組病人均每隔15 min記錄1次心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、意識(shí)、大量出汗等情況；自主呼吸試驗(yàn)前后需要做血?dú)夥治觯缓笤俜治鍪欠窨梢园喂?。一? h內(nèi)指標(biāo)出現(xiàn)異常，迅速切換回原有模式；當(dāng)病人能夠成功離開(kāi)機(jī)械通氣進(jìn)行自主呼吸時(shí)，拔除氣管插管。③氣道評(píng)估：主要評(píng)估病人咳嗽力量、氣道分泌物以及吸痰頻率。通過(guò)白卡試驗(yàn)評(píng)價(jià)病人的咳嗽力量，將氣管插管口對(duì)齊卡片，距離控制在1～2 cm，2次或3次咳嗽后判斷氣道分泌物是否在卡片上。若在卡片上，則判斷為陽(yáng)性，反之則判斷為陰性。若病人白卡試驗(yàn)為陰性、痰液量≥2.5 mL/h、吸痰頻率低于每2 h 1次，則需及時(shí)通知醫(yī)生。拔管后采用AIRVO呼吸氣道加溫濕化治療裝置、OPT870雙腔鼻塞管、OPT051加熱呼吸管道給予病人加溫濕化氧氣吸入，定時(shí)叩背促進(jìn)痰液有效排出。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 各項(xiàng)臨床指標(biāo) 比較兩組病人的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括72 h呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、心率。

1.4.2 肺部感染評(píng)分、痰液黏稠度 對(duì)兩組病人的臨床肺部感染情況、痰液黏稠度進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較。肺部感染評(píng)分主要有12 h內(nèi)體溫平均值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等內(nèi)容，各項(xiàng)評(píng)分為0～2分，總分12分，當(dāng)評(píng)分超過(guò)6分時(shí)則判斷各項(xiàng)指標(biāo)為陽(yáng)性。痰液黏稠度：觀(guān)察兩組病人的痰液黏稠情況，并將其分成Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。其中Ⅰ度為痰液稀，玻璃管內(nèi)壁未出現(xiàn)痰液滯留；Ⅱ度為痰液中度黏稠，玻璃管內(nèi)壁出現(xiàn)少量痰液；Ⅲ度為痰液重度黏稠，痰液為黃色，玻璃管內(nèi)壁出現(xiàn)大量痰液，且無(wú)法用水沖洗。

1.4.3 再插管率 比較兩組病人的再插管率，再插管判斷標(biāo)準(zhǔn)：①病人的呼吸困難癥狀進(jìn)行性加重；②病人的心率嚴(yán)重變快或者變慢，血壓出現(xiàn)波動(dòng)；③FiO2升高不低于60%或吸氧流量超過(guò)10 L/min后癥狀未出現(xiàn)明顯改善，PaO2低于50 mmHg和/或PaCO2超過(guò)70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組病人治療后的臨床肺部感染評(píng)分、痰液黏稠度比較

表3 兩組病人再插管率比較

3 討論

機(jī)械通氣是危重癥病人常見(jiàn)的生命支持方式，對(duì)重癥病人的搶救具有重要作用[9-10]。試驗(yàn)撤機(jī)是一種可以有效預(yù)測(cè)病人是否可以拔管的重要方法。研究顯示，機(jī)械通氣病人及時(shí)撤機(jī)有助于提高病人的康復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。低水平PSV模式試驗(yàn)撤機(jī)可以保持病人良好的平穩(wěn)效果，緩解病人因撤離呼吸機(jī)而出現(xiàn)的恐懼感[13-14]。在病人開(kāi)始自主呼吸試驗(yàn)的過(guò)程中，一旦病人出現(xiàn)異常能夠立即終止，盡快恢復(fù)原有的機(jī)械通氣模式，安全性更高。與此同時(shí)，在可以拔管前需要檢驗(yàn)病人的咳嗽力度、氣道分泌物量及吸痰頻率[15-16]，指導(dǎo)病人拔管。

對(duì)于氣道保護(hù)效果較好的病人，可以有效降低病人的并發(fā)癥[17-18]。機(jī)械通氣病人撤機(jī)后的干預(yù)不僅可以提高病人的舒適度，還有助于病人的康復(fù)。序貫式干預(yù)更加著重于呼吸道管理[19-20]，首先應(yīng)該考慮的是根據(jù)病人的需要決定是否吸痰，而不一定是定期按時(shí)完成，更加符合病人的實(shí)際需要；在拔管后更要仔細(xì)注意病人的咳嗽情況、痰液量等特征，根據(jù)病人的具體情況可以考慮采取霧化吸入，鼓勵(lì)其咳嗽咳痰，避免再次插管。氣管拔管后，在病人的咽喉部位常會(huì)出現(xiàn)一定的疼痛，在將氣管導(dǎo)管拔出時(shí)，需要注意胃管的留置，防止經(jīng)口進(jìn)食后會(huì)加重病人的疼痛感，叮囑病人多休息，少說(shuō)話(huà)；同時(shí)還需要對(duì)口腔進(jìn)行清潔，提高病人的舒適程度，預(yù)防感染[21]。觀(guān)察組干預(yù)時(shí)持續(xù)對(duì)病人進(jìn)行氣道加溫、濕化管理，保證機(jī)體的氣道黏膜細(xì)胞能夠逐漸過(guò)渡到正常狀態(tài)，讓病人的呼吸功能逐漸恢復(fù)正常，并鼓勵(lì)病人，幫助其叩背促進(jìn)痰液可以有效排出。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組病人的72 h呼吸頻率、心率明顯低于對(duì)照組，PaO2、SaO2明顯高于對(duì)照組，臨床肺部感染評(píng)分、痰液黏稠度、再插管率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。主要是由于序貫性氣道干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗(yàn)撤機(jī)更加有助于提高病人的康復(fù)效果，通過(guò)插管后進(jìn)行氣道加溫、濕化管理、清潔氣道等干預(yù)措施提高了病人的康復(fù)能力，有利于病人過(guò)渡到正常呼吸，盡快能夠自主咳痰，降低了再插管發(fā)生率。

綜上所述，序貫性干預(yù)聯(lián)合低水平PSV模式試驗(yàn)撤機(jī)可有效幫助機(jī)械通氣病人撤機(jī)，加快了病人的康復(fù)，降低了感染率及并發(fā)癥的發(fā)生率。