郭春玲，黃樂(lè)清，馮麗顏，潘 璐

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)作為外科臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，以腹痛、腹脹、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。該病具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、致死率高等特點(diǎn)，臨床上約有20%的病人出現(xiàn)病情危重，在疾病過(guò)程中發(fā)生局部或全身并發(fā)癥，并出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭，即重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。研究表明，重癥急性胰腺炎病人即使給予及時(shí)干預(yù)及治療，其仍有20%～30%的病死率[1]。

在循證醫(yī)學(xué)思想的影響下出現(xiàn)了一種新的護(hù)理觀念，即循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)。其定義為護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程中，審慎明確地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人意愿三者相互結(jié)合，獲取證據(jù)，并進(jìn)一步制定臨床護(hù)理決策[2]。本次研究將采用Meta分析的方法，評(píng)價(jià)循證護(hù)理在重癥急性胰腺炎病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于循證護(hù)理對(duì)重癥急性胰腺炎病人干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間自建庫(kù)至2019年11月。檢索主題詞包括循證護(hù)理、重癥急性胰腺炎、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：臨床診斷為重癥急性胰腺炎的病人；年齡≥18歲；排除其他有明確原因引起腹痛的疾病，如急性膽管炎、急性膽囊炎、消化道穿孔、消化性潰瘍等。②干預(yù)措施：試驗(yàn)組病人給予循證護(hù)理，對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括病人住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及護(hù)理滿意度，次要結(jié)局指標(biāo)包括病死率及護(hù)理有效率。④研究類型：關(guān)于循證護(hù)理對(duì)重癥急性胰腺炎病人干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文種限定為中文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 包括重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述性文獻(xiàn)、回顧性研究等；未包含主要結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)描述不全的文獻(xiàn)；無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。由2名研究員嚴(yán)格按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，過(guò)程中如存在分歧，則由第3位研究員參與討論并協(xié)助判斷。

1.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指導(dǎo)手冊(cè)5.1.0[3]中“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究員將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取范圍包括納入文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象年齡、研究樣本量、干預(yù)措施方案、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有數(shù)據(jù)均采用點(diǎn)估計(jì)值及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，定量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)，定性資料采用比值比(odds ratio,OR)進(jìn)行比較。對(duì)納入的研究采用χ2檢驗(yàn)聯(lián)合I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P<0.10，且I2>50%，說(shuō)明納入研究存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，初步得到文獻(xiàn)627篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)349篇；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要排除文獻(xiàn)215篇；進(jìn)一步閱讀全文排除文獻(xiàn)48篇；最終納入15項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。各納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(見(jiàn)圖1)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 住院時(shí)間 15項(xiàng)研究[4-18]均報(bào)道了病人住院時(shí)間的差異，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=95%)，通過(guò)逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，仍無(wú)法消除異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人住院時(shí)間短于對(duì)照組[MD=-5.98,95%CI(-7.05,-4.91),P<0.000 01]。見(jiàn)圖2。

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 15項(xiàng)研究[4-18]均報(bào)道了兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率的差異，各項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性(P=1.00,I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[OR=0.21,95%CI(0.15,0.30),P<0.000 01]。見(jiàn)圖3。

2.3.3 護(hù)理滿意度 15項(xiàng)研究[4-18]均報(bào)道了兩組病人護(hù)理滿意度的差異，各項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性(P=1.00,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人護(hù)理滿意度高于對(duì)照組[OR=7.22,95%CI(4.64,11.23),P<0.000 01]。見(jiàn)圖4。

2.3.4 病死率 有4項(xiàng)研究[9，14，16-17]報(bào)道了兩組病人病死率的差異，各項(xiàng)研究不存在異質(zhì)性(P=0.84,I2=0%)。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人病死率低于對(duì)照組[OR=0.09,95%CI=(0.02,0.34),P=0.000 4]。見(jiàn)圖5。

2.3.5 護(hù)理有效率 7項(xiàng)研究[6-7，12-16]報(bào)道了護(hù)理有效率的差異，共574例病人。各項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性(P=0.81,I2=0%)。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人護(hù)理有效率高于對(duì)照組[OR=6.46,95%CI(3.37,12.37),P<0.000 01]。見(jiàn)圖6。

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種病因復(fù)雜、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥，由于人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐年上升。近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，重癥急性胰腺炎的發(fā)病率約為13～45/10萬(wàn)[19]。過(guò)度飲酒、膽管內(nèi)存在結(jié)石、胰腺組織感染等均可誘發(fā)重癥急性胰腺炎[20]。其可引起局部和全身并發(fā)癥，包括胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫等，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能障礙及衰竭，危及病人生命。隨著近年來(lái)的不斷探索，對(duì)本病的臨床治療方案也在不斷改進(jìn)，明顯降低了病人的病死率。與此同時(shí)，除了臨床上不同的治療手段外，有效的護(hù)理方案對(duì)重癥急性胰腺炎病人也極為重要。臨床研究表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理在重癥胰腺炎病人中應(yīng)用效果良好，能提高臨床治療效果和護(hù)理滿意度，減少不良反應(yīng)發(fā)生，改善病人生活質(zhì)量[21]。循證護(hù)理是一種有證可循的新型護(hù)理方式，其通過(guò)證據(jù)、臨床及病人相互結(jié)合，從臨床實(shí)際及病人意愿出發(fā)，通過(guò)不同的科研結(jié)果尋找證據(jù)，最終得出最優(yōu)的護(hù)理方案。通過(guò)循證護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員可提前預(yù)測(cè)病人及家屬可能出現(xiàn)的問(wèn)題，故能做好各項(xiàng)醫(yī)療準(zhǔn)備工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)；同時(shí)，護(hù)士能自身加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提升自身專業(yè)技能，增加護(hù)理水平，提升護(hù)理質(zhì)量，為病人提供更有效的護(hù)理[22]。

本次Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組病人住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低，同時(shí)病人的護(hù)理滿意度及護(hù)理有效率明顯升高。本次研究一共納入15篇文獻(xiàn)，均為國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但大部分研究者均未提及研究過(guò)程中是否采用盲法及分配隱藏方法。此外，本次研究所納入的文獻(xiàn)均為小樣本研究，且本研究?jī)H對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，對(duì)未發(fā)表或正在進(jìn)行的試驗(yàn)存在漏檢。最后，病人住院時(shí)間存在異質(zhì)性且無(wú)法消除，考慮其很可能與不同醫(yī)院治療方案差異有關(guān)。以上所述，均可能導(dǎo)致研究存在偏倚，故仍需謹(jǐn)慎參考研究結(jié)果，日后仍需要更多大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，循證護(hù)理的整體應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，能更好地促進(jìn)重癥急性胰腺炎病人的康復(fù)。