楊 倩，項 莉

（華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢 430000）

分級診療是指根據(jù)疾病的嚴重、緊急程度及治療難度分級，讓各級醫(yī)療機構(gòu)負責相應級別疾病的治療，以達到就診分流、合理分工、高效就醫(yī)的目標［1］。從2015 年國務院發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》開始，分級診療制度在國內(nèi)各地相繼展開，全國分級診療試點在2017 年就已覆蓋321 座城市，在地級市的覆蓋率達95%［2］。通過近5 年的推廣與實踐，已初步建立起覆蓋全國的分級診療制度網(wǎng)絡，在合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、節(jié)省醫(yī)療費用方面取得了顯著成效［3］。但是，鑒于中國城鄉(xiāng)在醫(yī)療技術(shù)和居民就醫(yī)觀念方面的巨大差距，分級診療制度的全面推行仍面臨不少阻力，尤其在農(nóng)村地區(qū)的推行更是困難重重。近年來，中國農(nóng)村居民呈現(xiàn)出明顯的就醫(yī)趨高特征，基層醫(yī)院遭受冷落，造成各級醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的不均衡，極大地阻礙了分級診療制度發(fā)揮作用。本研究旨在了解分級診療制度下農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇，明確影響農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的相關因素，從而為分級診療制度的全面推行和促進農(nóng)村居民合理就醫(yī)提供理論指導。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用隨機分層抽樣法，2019 年11—12 月從湖北省荊州市5 個縣中各隨機抽取1 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取2 個村，每個村隨機抽取100 名常住居民作為調(diào)查對象。納入標準：年齡≥18 歲；本地區(qū)近期連續(xù)居住時間＞6 個月；對本調(diào)查知情了解，自愿參與；具有正常的表達能力。排除標準：有語言表達或聽力障礙者；有認知功能障礙者；不愿配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法

向調(diào)查對象發(fā)放《分級診療制度認知與居民就醫(yī)行為調(diào)查表》，調(diào)查問卷由本課題小組參考既往研究資料［4-6］，結(jié)合本次研究目的自行編制而成，初稿經(jīng)專家指導后反復修訂，經(jīng)評估，問卷具有較好的科學性和可行性。正式調(diào)查前，選取30 名調(diào)查對象開展預調(diào)查，結(jié)果顯示，問卷具有較好的重測信度和結(jié)構(gòu)效度。調(diào)查員事先接受相關培訓，調(diào)查前確保調(diào)查對象知情同意，調(diào)查過程中使用統(tǒng)一指導語。

調(diào)查問卷包括以下幾個方面內(nèi)容。①基本情況。包括調(diào)查對象的性別、年齡、月平均收入、文化程度、婚姻狀況、購買醫(yī)保狀況、年均醫(yī)療費用、與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）、與最近二三級醫(yī)院的距離（乘車時間）、自評健康狀況。②對分級診療制度的認知情況。包括是否知曉分級診療制度、是否贊同分級診療制度、是否有必要開展雙向轉(zhuǎn)診、分級診療是否可解決看病難、分級診療是否可解決看病貴、醫(yī)保是否有利于分級診療制度的實施。③就醫(yī)選擇及服務評價。包括就醫(yī)選擇及原因分布、對各級醫(yī)院的服務評價（具體包括對醫(yī)療服務態(tài)度、醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境、設施設備完善度、門診候診時間）。發(fā)放問卷1 000 份，回收有效問卷914 份，有效回收率91.4%。

1.3 研究方法

使用Epi Data 3.1 版數(shù)據(jù)庫錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學分析使用SPSS 20.0 軟件，計數(shù)資料以占比（%）表示，數(shù)據(jù)比較進行χ2檢驗，采用Logistic 回歸模型對影響就醫(yī)選擇的多因素進行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象的基本情況

調(diào)查對象的基本情況見表1。由表1 可知，調(diào)查對象中，女性占比略高于男性，年齡集中在41～60 歲和61歲及以上（80.86%），月平均收入集中在2 000元及以下和2 001～4 000 元（84.90%），文化程度以初中為主（57.77%），婚姻狀況顯示已婚占比最高（87.96%）；78.77%的購買了醫(yī)保，年均醫(yī)療費用在1 000元及以下的占比最大（59.96%），89.06%的與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）都在15 min 以內(nèi)，與最近二三級醫(yī)院的距離（乘車時間）以31～60 min居多（45.30%），52.30%的都認為自身健康狀況較好。

表1 調(diào)查對象的基本情況

2.2 調(diào)查對象對分級診療制度的認知情況

調(diào)查對象對分級診療制度的認知情況見表2。由表2 可知，調(diào)查對象中，57.33%的不知曉分級診療制度，79.87%的對分級診療制度持贊同意見，68.16%的認為有必要開展雙向轉(zhuǎn)診，79.98%的認為分級診療可解決看病難，80.96%的認為分級診療可解決看病貴，89.82%的認為醫(yī)保有助于分級診療制度的實施。

表2 調(diào)查對象對分級診療制度的認知情況

2.3 調(diào)查對象的就醫(yī)選擇及原因分布

調(diào)查對象的就醫(yī)選擇及原因分布見表3。由表3 可知，調(diào)查對象中，患小病/常見病時，14.99%的選擇到私人診所/藥店就診，64.99%的選擇到基層醫(yī)院就診，20.02%的選擇到二三級醫(yī)院就診；選擇私人診所/藥店就診的原因主要為病情輕微（65.69%），選擇基層醫(yī)院就診的原因主要為距離近（53.20%），選擇二三級醫(yī)院就診的原因主要為醫(yī)療水平高（57.92%）。

2.4 調(diào)查對象對各級醫(yī)院的服務評價

調(diào)查對象對各級醫(yī)院的服務評價見表4。由表4 可知，在醫(yī)療服務態(tài)度、醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境、設施設備完善度方面，調(diào)查對象對二三級醫(yī)院的總體滿意程度優(yōu)于基層醫(yī)院（P＜0.05）；在門診候診時間方面，調(diào)查對象對二三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的總體滿意程度接近（P＞0.05）。

表3 調(diào)查對象的就醫(yī)選擇及原因分布

表4 調(diào)查對象對各級醫(yī)院的服務評價

2.5 影響農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的因素

以就醫(yī)選擇為因變量，選擇單因素分析存在統(tǒng)計學意義的相關因素為自變量，進行多因素回歸分析（表5）。結(jié)果顯示，月平均收入、與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）、知曉分級診療制度、購買醫(yī)保和自評健康狀況是影響農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的主要因素（P＜0.05）。與月平均收入在2 000 元及以下者相比，月平均收入在6 001 元及以上者更傾向于選擇二三級醫(yī)院；與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）在5 min以內(nèi)者相比，與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）在30 min 以上者更傾向于選擇二三級醫(yī)院；與不知曉分級診療制度者相比，知曉分級診療制度者更傾向于選擇基層醫(yī)院；與未購買醫(yī)保者相比，購買醫(yī)保者更傾向于選擇二三級醫(yī)院；與自評健康狀況較好者相比，自評健康狀況一般或較差者更傾向于選擇二三級醫(yī)院。

表5 農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的多因素回歸分析

3 小結(jié)與討論

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療機構(gòu)分級診療制度提倡小病在社區(qū)就診，大病去醫(yī)院就診，康復后回社區(qū)修養(yǎng)。該制度的提出旨在促進有限醫(yī)療資源的合理配置，讓廣大居民能夠獲得全方位、全周期的醫(yī)療健康服務，解決中國長期以來的看病難、看病貴兩大問題。

本次調(diào)查顯示，農(nóng)村居民對分級診療制度的知曉率僅為42.67%，可見知曉率并不高。這與同類文獻報道［7］相符，反映出分級診療制度在農(nóng)村地區(qū)的宣傳還不到位，50%以上的農(nóng)村居民不了解甚至未聽說過分級診療制度。本次調(diào)查中，在向農(nóng)村居民解釋該制度的實施目的后，79.87%的調(diào)查對象表示贊同，多數(shù)調(diào)查對象均認為該制度的實施可在一定程度上解決看病難、看病貴的問題，說明廣大農(nóng)村居民普遍能夠理解分級診療制度的實施目的，能夠充分體會該制度給自身帶來的好處，肯定該制度是一項便民、惠民的政策。

在就醫(yī)選擇方面，患小病/常見病時，14.99%的調(diào)查對象選擇到私人診所/藥店就診，64.99%的調(diào)查對象選擇到基層醫(yī)院就診，20.02%的調(diào)查對象選擇到二三級醫(yī)院就診。本次調(diào)查中，農(nóng)村居民患小病/常見病時，基層醫(yī)院的選擇率要比同類文獻報道的山東地區(qū)農(nóng)村居民更低，但比四川地區(qū)農(nóng)村居民更高［8］。各地農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇差異可能與各地農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、當?shù)鼗鶎俞t(yī)院的醫(yī)療水平有關?；贾夭r，絕大多數(shù)農(nóng)村居民都會選擇到二三級醫(yī)院就診，只有極少數(shù)經(jīng)濟條件較差的農(nóng)村居民仍會選擇到基層醫(yī)院就診。

進一步調(diào)查影響農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的因素發(fā)現(xiàn)，不少農(nóng)村居民自認為病情輕微沒有必要到醫(yī)院就診，而選擇到私人診所/藥店就診。本次調(diào)查中，研究對象主要為40 歲以上的中老年人群，其中，61歲及以上的老年人占40.93%。這些老年人由于行動不便或交通不便，在患小病/常見病時選擇不就醫(yī)或者去距離較近的基層醫(yī)院就診。部分患有慢性病的老年人，則可能由于就醫(yī)后治療效果不理想而放棄就醫(yī)，轉(zhuǎn)而選擇到私人診所/藥店就診?；夹〔?常見病時選擇到二三級醫(yī)院就診者，普遍認為二三級醫(yī)院的醫(yī)療水平較高而基層醫(yī)院的醫(yī)療水平低下，對基層醫(yī)院的信賴度低［9，10］。這類居民的年齡通常更輕，文化水平更高，對高等級醫(yī)療機構(gòu)的信賴度更高，所以，即便是患小病/常見病，也更傾向于到二三級醫(yī)院就診。

本次調(diào)查還顯示，在醫(yī)療服務態(tài)度、醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境、設施設備完善度方面，調(diào)查對象對二三級醫(yī)院的總體滿意程度優(yōu)于基層醫(yī)院。這也反映出基層醫(yī)院除了在醫(yī)療技術(shù)方面與二三級醫(yī)院存在差距外，服務態(tài)度、衛(wèi)生環(huán)境、設施設備方面也有待提高。

通過多因素分析顯示，月平均收入、與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）、知曉分級診療制度、購買醫(yī)保和自評健康狀況是影響農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的因素。月平均收入更高、與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）更遠、不知曉分級診療制度、購買醫(yī)保、自評健康狀況一般或較差者，更傾向于選擇二三級醫(yī)院。月平均收入較高的農(nóng)村居民由于經(jīng)濟條件較好，對診病的支付能力更強，所以患病后更愿意將醫(yī)療水平高、醫(yī)療服務好的二三級醫(yī)院作為首選。在知曉分級診療制度后，農(nóng)村居民了解到小病在基層醫(yī)院就診的便利及政策支持，在患病后會更傾向于選擇距離較近、醫(yī)療費用較低的基層醫(yī)院［11］。對距離基層醫(yī)院較遠的農(nóng)村居民來說，由于二三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的距離均較遠，在就診便利性相同的情況下，可能更傾向于選擇醫(yī)療水平更高的二三級醫(yī)院。自評健康狀況較好的農(nóng)村居民在患病時對自身的身體狀況通常較為自信，認為無需到大醫(yī)院就診，所以這類居民一般更傾向于選擇基層醫(yī)院。自評健康狀況較差的農(nóng)村居民對基層醫(yī)院的信任度通常更低，普遍認為大醫(yī)院的醫(yī)療水平更高，即便是患小病，為避免延誤病情，也會更傾向于選擇二三級醫(yī)院［12］。相比購買醫(yī)保者，未購買醫(yī)保的農(nóng)村居民更愿意到基層醫(yī)院就診，這主要是由于基層醫(yī)院的醫(yī)療收費相對便宜，出于減輕經(jīng)濟負擔的考慮而更傾向于選擇基層醫(yī)院。

總之，農(nóng)村居民對醫(yī)療機構(gòu)分級診療制度的認知水平普遍不高，基層就醫(yī)選擇較為合理，月平均收入、與最近基層醫(yī)院的距離（步行時間）、知曉分級診療制度、購買醫(yī)保和自評健康狀況是影響其就醫(yī)選擇的主要因素。政府有必要加大對分級診療制度的宣傳，提高農(nóng)村居民對分級診療制度的認知水平，同時提高基層醫(yī)療技術(shù)水平，完善醫(yī)療環(huán)境及設施設備建設，改善醫(yī)療服務態(tài)度，引導農(nóng)村居民患小病/常見病時能夠首選到基層醫(yī)院就診。