朱洪承，李 玲，周 佳，唐 瀟，陳傳奇

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見急危重癥之一，而引起術(shù)后產(chǎn)后出血的病因較為復(fù)雜，其中子宮收縮乏力是其常見病因，若伴有凝血功能異常、羊水過多、多胎妊娠等高危因素，則會(huì)加重產(chǎn)后出血，增加臨床治療難度，如未妥善治療，往往會(huì)危及產(chǎn)婦生命安全。針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血，臨床主張先進(jìn)行保守治療，然而若保守治療不明顯時(shí)，需及時(shí)采用外科手術(shù)止血治療，但此類手術(shù)因在阻斷子宮體大部分血液供應(yīng)的同時(shí)，也會(huì)阻斷卵巢分支血供，繼而易引起卵巢功能損害[1]。因此，如何安全、有效地治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血?jiǎng)t成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。中醫(yī)認(rèn)為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血多為下元不足，沖任虛損，致使崩漏下血，因此臨床治療應(yīng)以補(bǔ)氣攝血、固沖調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血止血為治療原則[2]。膠艾四物湯是治療血崩良方，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、固沖止血之效。對(duì)此，本研究對(duì)近年我院收治的76例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血產(chǎn)婦在經(jīng)外科手術(shù)治療同時(shí)，口服膠艾四物湯輔助治療，以分析膠艾四物湯的治療效果及對(duì)凝血功能、卵巢功能的影響，為臨床合理治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月—2019年7月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血產(chǎn)婦152例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，于胎兒及胎盤娩出后，可見子宮收縮不良，柔軟如囊袋狀，呈暗紅色，術(shù)中出血量500～2 000 mL，并伴有不同程度的頭暈、心慌、血壓下降等表現(xiàn)；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為氣虛血弱型，癥見產(chǎn)后陰道突然大量出血，血色鮮紅，質(zhì)稀薄，或有少量血塊，面色蒼白，頭暈乏力，冷汗淋漓，唇舌色淡，苔薄白，脈細(xì)弱或脈微欲絕；③年齡21～43歲；④妊娠36～41周；⑤均有剖宮產(chǎn)指征，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；⑥剖宮產(chǎn)術(shù)后出血發(fā)生后，經(jīng)按摩宮體、子宮加壓、注射縮宮素等保守治療止血無效，為迅速止血，且保留子宮而行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)；⑦所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者及原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病者；②伴有妊娠高血壓、糖尿病等妊娠期并發(fā)癥者；③宮內(nèi)死胎、畸形兒者；④中重度貧血、子宮肌瘤、子宮先天性畸形及生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；⑤嚴(yán)重盆腔感染、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、術(shù)前凝血功能異常者；⑥胎盤滯留等其非子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血者；⑦對(duì)本研究用藥過敏者；⑧精神疾病及意識(shí)障礙者；⑨產(chǎn)后出血≥2 000 mL者，進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血者；⑩因出血控制不佳，而行子宮切除術(shù)者；臨床資料不全者；治療依從性差者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組76例，年齡21～40(31.6±2.5)歲；初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；妊娠37～41(39.5±1.1)周；出血量510～1 800(1 100.8±45.6)mL。對(duì)照組76例，年齡22～43(30.9±2.1)歲；初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；妊娠36～40(38.2±1.4)周；出血量600～2 000(1 251.9±44.3)mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)治療。具體操作如下：麻醉誘導(dǎo)前給予縮宮素10 IU子宮壁注射，再縮宮素10 IU+5%葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注，行腰硬聯(lián)合麻醉，提出子宮，將子宮向需要縫扎子宮動(dòng)脈上行支的對(duì)側(cè)牽拉，術(shù)者左手墊在子宮下段后壁，在剖宮產(chǎn)子宮切口下方2 cm處用1號(hào)可吸收線，沿子宮側(cè)緣2～3 cm處穿過子宮肌層，不穿透子宮內(nèi)膜，再由后向前穿過子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈叢的最外層無血管區(qū)并打結(jié)，用同法處理對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈上行支。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于外科止血術(shù)后予以膠艾四物湯治療，組方：川芎10 g(出血期為5 g)、阿膠(烊化)10 g、艾葉10 g(出血期用艾葉炭10g)、當(dāng)歸10g、白芍15g、熟地黃12 g。1劑/d，水煎分2次溫服，連續(xù)用藥7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①治療7 d后觀察2組治療效果。②2組分別于治療前和剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d，抽取空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血5 mL，置于EDTA抗凝管中，待常規(guī)離心后，應(yīng)用賽科希德公司SA-6000型血液流變學(xué)檢測(cè)儀，測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)，采用ELISA法檢測(cè)血清D-二聚體(D-D)水平，采用免疫比濁法檢測(cè)血清纖維蛋白原(FIB)水平，試劑盒由法國曼報(bào)醫(yī)藥技術(shù)有限公司提供，并嚴(yán)格按照說明書操作。③2組于剖宮產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月，應(yīng)用貝克曼-DX1800化學(xué)發(fā)光儀，采用電化學(xué)發(fā)光法，測(cè)定血清促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評(píng)定臨床療效。顯效：出血量正常，觸診宮底降至平臍，生命體征平穩(wěn)；有效：子宮收縮尚可，出血量減少，觸診宮底降至臍下1～2指，生命體征趨于平穩(wěn)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，子宮收縮欠佳或不收縮，治療中途需采取其他療法進(jìn)一步止血治療。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為97.4%，高于對(duì)照組的81.6%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血患者治療7 d后治療效果比較 例(%)

2.22組治療前后凝血功能各指標(biāo)比較 剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d，2組APTT、PT均較治療前明顯縮短(P均<0.05)，F(xiàn)IB、D-D水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，2組治療前后的TT無明顯改變(P均>0.05)。觀察組術(shù)后7 d的APTT、PT明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，F(xiàn)IB、D-D水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組術(shù)后1個(gè)月卵巢功能各指標(biāo)比較 剖宮產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月，觀察組FSH、LH水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，E2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率逐年提高，產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之增高，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年約有2千萬孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，并有約12萬以上孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血，子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血的主要病因，約占產(chǎn)后出血病因的70%～80%[7]。另有研究報(bào)道，產(chǎn)后出血患者常處于低凝血狀態(tài)，往往會(huì)加重產(chǎn)后出血病情，甚至?xí)M(jìn)展為凝血功能障礙，因此在治療剖宮產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血時(shí)，需在促進(jìn)子宮復(fù)舊的同時(shí)改善患者低凝血狀態(tài)，以提高治療效果，降低病死率，改善臨床預(yù)后[8]。

表2 2組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血患者治療前后凝血功能各指標(biāo)比較

組別例數(shù)TT/s治療前剖宮產(chǎn)術(shù)后7dtPFIB/(g/L)治療前剖宮產(chǎn)術(shù)后7dtPD-D/(mg/L)治療前剖宮產(chǎn)術(shù)后7dtP觀察組7616.10±0.5215.81±0.420.552>0.054.17±0.153.22±0.129.325<0.059.89±0.412.01±0.2810.352<0.05對(duì)照組7616.19±0.7615.92±0.490.531>0.054.15±0.193.71±0.167.514<0.0510.92±0.345.14±0.256.354<0.05t0.3540.4810.4287.3670.3576.857P>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

表3 2組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血患者術(shù)后1個(gè)月卵巢功能各指標(biāo)比較

以往臨床常采用宮底按摩、子宮加壓及催產(chǎn)素、縮宮素等藥物進(jìn)行保守治療，但仍有部分患者達(dá)不到理想治療效果，此時(shí)需及時(shí)通過外科手術(shù)止血治療。雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)是一種治療產(chǎn)后大出血、子宮收縮不良的簡(jiǎn)便有效的治療手段，且可滿足患者保留子宮的需求，該術(shù)式通過結(jié)扎子宮動(dòng)脈上升的分支以達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，且具有迅速止血、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，但在結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行分支血管止血的同時(shí)也會(huì)損傷子宮動(dòng)脈的卵巢分支，阻斷部分卵巢血供，極易引發(fā)卵巢功能障礙，加之產(chǎn)后出血會(huì)降低血容量，長時(shí)間低血容量會(huì)引起多臟器缺血，易引起產(chǎn)婦腦部缺氧缺血，造成腦下垂體前葉缺血性壞死性損傷，并影響其激素分泌功能，尤其是關(guān)于調(diào)節(jié)LH、FSH的下丘腦促性腺激素功能紊亂，致使下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)功能失調(diào)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血后并發(fā)卵巢功能異常綜合征[9-11]。因此，在外科手術(shù)止血治療的同時(shí)，如何改善患者凝血功能及術(shù)后卵巢功能則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。

中醫(yī)認(rèn)為，剖宮產(chǎn)后子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血屬于“產(chǎn)婦產(chǎn)后血暈”“血崩”等范疇，氣虛血弱是引起該癥的主要病機(jī)，多因素體氣血虛弱，下元不足，加之新產(chǎn)產(chǎn)程延長、多產(chǎn)耗氣、巨大兒等因素可影響子宮縮復(fù)，同時(shí)，產(chǎn)時(shí)失血過多，而勞傷沖任，使沖任不固，氣虛無力攝血，新血不得歸經(jīng)而發(fā)病[12-14]。因此臨床治療應(yīng)以補(bǔ)氣攝血、固沖調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血止血為治療原則。本研究采用膠艾四物湯輔助治療，該方由膠艾湯和四物湯組成，其中膠艾湯中的阿膠可補(bǔ)血養(yǎng)血止血，有益陰之用；艾葉可調(diào)經(jīng)暖宮止血，有補(bǔ)陽之功，在出血期用艾葉炭可提高止血功效，兩藥配伍可調(diào)經(jīng)止血。四物湯中川芎是血中氣藥，可理血中之氣，具有活血行氣，補(bǔ)而不滯之效；地黃是陰柔的補(bǔ)血之品，為血中血藥，可滋腎補(bǔ)血，兩藥配伍動(dòng)靜結(jié)合，可活血而不傷血，補(bǔ)血而不滯血；當(dāng)歸可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛；白芍可補(bǔ)血斂陰和營，四藥配伍補(bǔ)中有通，滋陰不膩，溫而不燥，陰陽調(diào)和，使?fàn)I血恢復(fù)。全方配伍具有益氣、補(bǔ)血、活血、養(yǎng)陰之效，可使陰血充盈，沖任得補(bǔ)，以調(diào)和臟腑沖任氣血，氣營血調(diào)而出血自止?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，阿膠、艾葉可使離體子宮收縮頻率加快，增強(qiáng)子宮活動(dòng)能力，從而有助于壓迫子宮血管，發(fā)揮止血的作用，并能促使分娩后的子宮盡快復(fù)原，且還可調(diào)節(jié)HPOA紊亂，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，此外，還可提高血紅蛋白含量，增加紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，縮短凝血時(shí)間[15-17]；川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃可增強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)子宮復(fù)舊，且可調(diào)節(jié)HPOA軸，提高血清雌二醇和孕酮含量，起到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用，還可通過多種途徑發(fā)揮止血作用[18-20]。

凝血功能紊亂在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮重要作用，正常孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后處于高凝狀態(tài)，以利于產(chǎn)后有效止血，但產(chǎn)后出血產(chǎn)婦常處于低凝血狀態(tài)。PT、APTT、TT、FIB是檢測(cè)凝血功能的常用指標(biāo)，D-D是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平代償性升高往往提示產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增高。FSH、LH由腺垂體的促性腺細(xì)胞分泌，E2主要是由卵泡分泌，排卵后由黃體分泌，3個(gè)指標(biāo)均可反映卵巢功能變化。FSH升高提示卵巢功能低下，LH升高多見于多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、絕經(jīng)期婦女，E2水平在月經(jīng)期間呈波動(dòng)狀態(tài)，若雌孕激素較低，往往提示卵巢功能異常。本研究結(jié)果提示，觀察組總有效率高于對(duì)照組；剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d，觀察組APTT、PT短于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D水平均低于對(duì)照組；觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月的FSH、LH低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于單純外科止血治療，在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮收縮乏力性出血患者術(shù)后輔以膠艾四物湯治療，能進(jìn)一步發(fā)揮良好的止血效果，并可改善凝血功能及術(shù)后卵巢功能。

綜上所述，膠艾四物湯在輔助治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血中，可提高臨床止血效果，有助于改善患者的凝血功能，并通過調(diào)節(jié)HPOA軸紊亂等途徑，改善卵巢功能，避免單純外科止血治療所致的卵巢功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。