張鳳軍，肖龍妹，許曉蕓，諸葛恒艷，朱紅燕

(1. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000；2. 江蘇省無(wú)錫市第二中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000；3. 江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000)

近些年接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的數(shù)量較以往有了大幅度增高[1]。此類(lèi)患者由于手術(shù)耐受性偏低，各個(gè)臟器功能衰減明顯，尤其是術(shù)前肺順應(yīng)性降低，氣道阻塞和肺功能儲(chǔ)備功能受損等問(wèn)題較為突出，加之手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉期間氣道痙攣、術(shù)中采用的側(cè)臥體位、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)等，術(shù)后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥[2-4]。有研究表明，COPD、術(shù)后肺部感染、低氧血癥或呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素，而術(shù)后譫妄又能進(jìn)一步加重肺功能損害，并抑制免疫功能，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。由此可見(jiàn)，COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥與譫妄可相互促進(jìn)，相互影響，不僅增加患者住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用，還增加術(shù)后病死率。骨科護(hù)理是減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)的重要一環(huán)，然而近些年采用常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，THA后并發(fā)癥仍舊居高不下，故探討更為有效的護(hù)理模式非常重要。鑒于此，本研究觀察了呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合中藥氧療法預(yù)防老年COPD患者THA后肺部并發(fā)癥及譫妄的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年7月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院擬擇期實(shí)施THA的老年COPD患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，COPD診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]，患者均處于穩(wěn)定期。②手術(shù)均為本科同一組醫(yī)師實(shí)施，均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)前無(wú)肺部感染、低氧血癥或呼吸衰竭，無(wú)譫妄，無(wú)精神障礙或認(rèn)知不全。排除惡性腫瘤者，伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常、中重度營(yíng)養(yǎng)不良或貧血者。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組老年慢性阻塞肺疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料比較

組別例數(shù)合并危險(xiǎn)因素/例糖尿病高血壓髖關(guān)節(jié)病變情況/例股骨頸骨折股骨頭壞死創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎手術(shù)情況/(x±s)手術(shù)時(shí)間/min麻醉時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL觀察組407101719484.43±12.2773.22±11.20321.5±43.6對(duì)照組39591818386.11±14.5074.83±12.75325.5±50.9

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。①教育宣講：術(shù)前告知患者和家屬COPD患者實(shí)施THA的手術(shù)注意事項(xiàng)以及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素及防治措施。②心理護(hù)理：術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)當(dāng)積極與患者交流，及時(shí)掌握患者心理狀態(tài)，及時(shí)消除患者煩躁、恐懼、悲觀、焦慮等不良情緒；鼓勵(lì)并安慰患者疾病及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥是可以戰(zhàn)勝的，以增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。③呼吸道護(hù)理：術(shù)后定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行叩背以促進(jìn)排痰，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者自主咳嗽，并協(xié)助其定時(shí)翻身變動(dòng)體位；對(duì)于痰液黏稠者施以霧化吸入(鹽酸氨溴索30 mg+生理鹽水20 mL)，必要時(shí)吸痰以保持呼吸道通腸。④氧療：針對(duì)不同患者實(shí)施個(gè)體化氧療，可采用鼻導(dǎo)管或面罩方式給氧，以氧流量3 L/min為宜，保持p(O2)>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Sa(O2)>90%～95%，每日根據(jù)病情氧療1～2次，每次20 min。⑤體位護(hù)理：術(shù)后應(yīng)當(dāng)將床頭抬高30°～40°，保障呼吸不費(fèi)力和氣道通暢。進(jìn)餐后采用半坐臥位，至少20 min，以促進(jìn)食物的排空吸收消化，降低食物反流造成吸入性肺炎。⑥口腔護(hù)理：術(shù)后護(hù)士應(yīng)當(dāng)采用生理鹽水的棉球?qū)颊邔?shí)施牙齒與牙齒護(hù)理，每日2次，并囑患者餐前與餐后漱口。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予呼吸功能訓(xùn)練+中藥氧療法干預(yù)。①呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前3 d患者采用端坐臥位，腹肌放松，上身略微前傾，囑患者微張口唇緩慢吸氣，吸氣頻率要均勻，并默數(shù)3～5個(gè)數(shù)，吸氣過(guò)程中注意要緩慢下陷腹部，保持腹肌處于放松狀態(tài)，吸氣與呼氣比保持在1∶2。每日早、晚練習(xí)2次，每次30 min。②中藥氧療吸入：由本科護(hù)理人員、醫(yī)師及藥劑科醫(yī)師共同制定相關(guān)的氧療霧化吸入液。藥液主要成分為丹參10 g、川芎10 g、石菖蒲10 g、三七10 g、天麻10 g、薄荷5 g、冰片1 g。將上述藥材首先用500 mL清水浸泡30 min，之后以文火煎煮，每次取藥液20 mL與等量的蒸餾水一起放置于霧化濕化瓶中，并連接霧化器進(jìn)行霧化吸入，氧流量設(shè)置為3 L/min。在霧化吸入的同時(shí)，同時(shí)囑患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練(與術(shù)前方法一致)，術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始霧化吸入，每日早、晚分別實(shí)施1次，每次30 min，直至術(shù)后7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、呼吸衰竭。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：記錄2組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7d的動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、血氧飽和度[Sa(O2)]。③肺功能指標(biāo)：記錄2組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、峰值呼吸流速(PEF)。④中文版護(hù)理譫妄篩查量表(Nu-DESC)：該量表包括5個(gè)條目(精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)、定向障礙、言語(yǔ)交流異常、行為異常)，每個(gè)條目按照3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分(0～2分)，分值范圍為0～10分。<3分為無(wú)譫妄、3～5分、6～8分、9～10分為輕度、中度和重度譫妄[8]。⑤護(hù)理滿意度：于患者出院前對(duì)本科室護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。整體滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后肺部總并發(fā)癥為12.5%(5/40)，對(duì)照組為30.8%(12/39)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組老年慢性阻塞肺疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血?dú)庵笜?biāo)比較 2組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的p(O2)、Sa(O2)均較術(shù)前有所降低(P均<0.05)，但觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d肺功能指標(biāo)比較 2組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF均較術(shù)前有所降低(P均<0.05)，但觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組老年慢性阻塞肺疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血?dú)庵笜?biāo)比較

表4 2組老年慢性阻塞肺疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d肺功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)FEV1/FVC/%術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后7dPEF/(mL/s)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后7d觀察組4069.74±7.1360.35±8.37①②65.17±6.24①②478.20±54.70425.45±43.53①②448.27±38.90①②對(duì)照組3969.45±6.2055.44±7.62①61.51±5.67①476.54±49.59391.56±45.29①421.48±51.23①

2.42組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d Nu-DESC評(píng)分、譫妄發(fā)生率比較 2組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的Nu-DESC評(píng)分均有所增加(P均<0.05)，觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的上述評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的譫妄發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組老年慢性阻塞肺疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d Nu-DESC評(píng)分及譫妄發(fā)生率比較

2.52組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組老年慢性阻塞肺疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

COPD屬于老年人最常見(jiàn)的以氣流受限為特征的呼吸道慢性炎癥性疾病，此類(lèi)老年人是骨科大手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危患者。相關(guān)研究表明，非肺部疾病患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8%～25%，然而在COPD患者中其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非肺部疾病者的2～3倍[9-10]。此類(lèi)患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的主要原因?yàn)椋孩倩颊咝g(shù)前既已存在基礎(chǔ)肺功能受損、氣道狹窄等，手術(shù)創(chuàng)傷和不良刺激、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、麻醉效應(yīng)誘導(dǎo)的副交感神經(jīng)激活，導(dǎo)致小氣道痙攣，造成肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)氧合功能和肺功能進(jìn)一步受損，因此，患者術(shù)后有發(fā)生低氧血癥，甚至呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。②手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉效應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)等還能激活肺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞，釋放大量IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子和趨化因子，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺泡內(nèi)聚集浸潤(rùn)，不僅造成肺損傷，還能削弱肺內(nèi)免疫防疫機(jī)制，增加肺部感染概率[12-13]。③COPD患者免疫能力降低，加之氣道阻塞、呼吸肌疲乏、呼吸道黏膜屏障功能受損和纖毛運(yùn)動(dòng)異常，容易引起肺部感染。

術(shù)后譫妄是骨科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率為9%～28%，譫妄常發(fā)生在術(shù)后的3～7d內(nèi)[14]，其發(fā)生因素除了與年齡、麻醉時(shí)間、疼痛、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等有關(guān)外，還與是否合并肺部疾病(如COPD、支氣管炎、哮喘等)、術(shù)后肺部并發(fā)癥等密切有關(guān)。COPD患者由于肺功能降低，術(shù)后易發(fā)生肺部感染、低氧血癥或呼吸衰竭等[15]，當(dāng)發(fā)生缺氧時(shí)可導(dǎo)致腦功能減退，從而誘發(fā)煩躁、幻覺(jué)或定向力障礙等譫妄癥狀[5，16]。

針對(duì)性給予護(hù)理干預(yù)對(duì)于降低COPD患者THA后肺部并發(fā)癥，改善肺功能，并降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。本研究采用的護(hù)理干預(yù)手段以呼吸功能訓(xùn)練+中藥氧療法為主，該護(hù)理模式主要優(yōu)點(diǎn)為融合了現(xiàn)代物理康復(fù)手段與傳統(tǒng)中醫(yī)藥氧療，從而以多途徑、多環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，極大地促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，并降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練當(dāng)中，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范性與系統(tǒng)性的指導(dǎo)，可顯著增強(qiáng)患者的膈肌運(yùn)動(dòng)，增加通氣量，改善呼吸功能和肺臟儲(chǔ)備功能；同時(shí)吸氣和呼氣交替鍛煉，還能改善氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，提高氣道黏膜局部清除病原菌的能力[17]。在中藥氧療中，霧化吸入麻黃可宣肺平喘；苦杏仁降肺氣、鎮(zhèn)咳平喘、抗炎鎮(zhèn)痛；款冬花潤(rùn)肺下氣，止咳化痰；川芎行氣活血；丹參活血通絡(luò)；冰片開(kāi)竅醒腦；天麻、石菖蒲開(kāi)竅寧神、祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用共奏疏通肺氣、宣肺平喘、活血行氣、祛痰開(kāi)竅醒腦之功效，達(dá)到緩解氣道受阻、清潔氣道、抑制氣道炎癥、抗菌消炎、改善肺功能，提高肺部氧合能力，改善腦組織缺氧缺血等作用[18]。另一方面，在中藥氧療同時(shí)，配合呼吸功能訓(xùn)練，可提高氧療中霧化吸入的藥物進(jìn)入肺內(nèi)的速率，從而最大程度增強(qiáng)藥理學(xué)功效[19]。以1∶2的比值進(jìn)行吸氣和呼氣交替練習(xí)，則有助于增加術(shù)后患者氧療的耐受性和依從性，降低治療中患者的排斥感和不適感。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺部總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；2組術(shù)后3d、術(shù)后7d的p(O2)、Sa(O2)、肺功能指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，但觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組；2組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的Nu-DESC評(píng)分均有所增加，但觀察組明顯低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的譫妄發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組；觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。提示呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合中藥氧療法可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，兩者配合可顯著降低老年COPD患者THA后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺氧合及肺功能，并有利于降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度，有較高臨床價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。