李心愛，祁 爍，陳曉珩，李 哲，李會龍，張 磊，黃 盛，付金香，丁治國

(1. 北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

丁治國教授從事甲狀腺疾病治療多年，不拘泥與傳統(tǒng)，創(chuàng)新型地提出“靨本相應”的治療理論，根據疾病不同的階段，橋本氏病治則各有不同，本文繼續(xù)探討論治橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退治療的學術思想。

1 肝郁脾虛為核心病機，陽虛為最終結局

宋代嚴用和《濟生方》載曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！庇纱酥赋霭`瘤的病因主要是情志內傷，有學者指出因肝郁氣滯，日久生熱，早期證屬郁熱傷陰；中期郁熱減退，陰虛之證漸消，變以實證為主，其病理特征主要表現(xiàn)為氣滯、痰凝、血瘀，且三者相互摻雜；后期因患病日久，陽氣消耗，表現(xiàn)為脾腎陽虛。明代陳實功在《外科正宗·癭瘤論》中記載：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成?！北砻鞅静〉男纬膳c氣滯、痰凝、血瘀關系密切。橋本甲減患者，因其頸部出現(xiàn)腫塊，不紅不痛，不膿不潰，遷延日久難愈，屬中醫(yī)外科學陰證范疇，若兼見精神不振、疲倦乏力，畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉細弱等虛寒之征，證屬陽虛痰凝。丁治國教授認為，“肝郁脾虛”為本病核心病機，貫穿疾病全程，肝郁日久，化火傷津耗氣，肝氣久虛，必致肝陽虛，則溫煦無力而出現(xiàn)氣虛運行不暢機能減退等一系列癥狀?！额惤浉揭怼で笳洝ふ骊幷摗吩唬骸盎鹚テ浔?，則陽虛之證疊生?！毕忍煊绊懞筇?，脾陽根于腎陽，腎陽虛則不能溫煦脾陽，漸顯脾腎陽虛，出現(xiàn)一派虛冷之象。丁教授指出此病病程日久，疾病后期，耗傷正氣，陽氣虧虛，虛寒內生，本病后期多為虛實夾雜、本虛標實之證，涉及多臟器功能紊亂，而陽虛為本病主要結局。

2 橋本氏甲狀腺炎合并甲減的臨床表現(xiàn)

橋本氏甲狀腺炎合并甲減在中醫(yī)歸屬于“虛勞”“水腫”范疇。丁教授總結多年臨床經驗，認為橋本氏甲狀腺炎合并甲減患者多表現(xiàn)為“氣虛血瘀證”，肝郁脾虛為橋本氏病的核心病機，氣滯、痰凝、血瘀為病理產物并且貫穿疾病全程。氣具有溫煦功能，氣虛日久必累及陽氣，所致脾陽虛，脾虛不能運化水谷精微，聚濕生痰，日久又阻滯經絡，形成痰濕血瘀等病理產物，臨床多表現(xiàn)為面色無華，精神不振，動則氣喘，喜靜少語，口唇黯，舌質暗或紫，或有瘀斑，苔薄白，脈細澀無力。病情遷延，脾氣虛，痰濕生，痰濕又可困脾，致病情遷延難愈，脾氣不健，又可傳變他臟，致脾腎陽虛，陽虛水泛，加重病情，而出現(xiàn)面色白，或晦暗，倦怠畏寒，手足欠溫，或甲狀腺腫大，婦女則見經期腰酸，小腹冷痛，喜暖喜按，血色或紫或黑或有血塊，舌黯淡、苔薄白或白膩，脈沉遲無力。平素脾胃虛弱，且肝木橫克脾土，故出現(xiàn)一系列脾失運化，胃失受納之征，肝氣郁結，郁滯不通，則見循經部位脅肋部出現(xiàn)脹痛或竄痛；故而見神疲乏力、記憶力下降、睡眠差之象；病久可及心，心陽不振則心動過緩、脈沉遲緩，陽虛水飲上泛，則出現(xiàn)胸悶、喘氣等癥。因此，脾腎陽虛癥狀為橋本甲狀腺炎合并甲減患者的重要臨床表現(xiàn)。

3 橋本甲狀腺炎合并加減治則

張琪教授認為橋本病此期辨證多屬“腎陽虛衰，寒凝經脈”，治以“溫補腎陽，溫經散寒?！盵1]王暉教授認為本病久氣陰雙耗，氣損及陽，而致脾腎陽虛，溫化無力，氣不化濕，濕聚痰盛，氣虛無力行血而致血瘀，呈現(xiàn)陰陽兩虛為本，痰瘀互結為標的正虛邪實證，治以“補益脾腎、調和氣血陰陽，佐以軟堅散結為法。”[2]許芝銀教授認為本期辨證屬脾腎陽虛，治以溫補脾腎、破瘀化痰，方選陽和湯化裁[3]。林蘭教授認為此期證屬脾腎陽虛，治以溫補脾腎之陽，以八味腎氣丸和二仙湯加減；程益春教授認為此期宜溫補脾腎、軟堅散結,方以桂附地黃湯化裁[4]；馮建華教授認為此期辨證屬于脾腎陽虛，治以扶正化癭湯為主[5]；汝麗娟教授認為橋本甲減病本在于正虛邪犯，出現(xiàn)甲減是正不敵邪，造成命門火衰的結果，治療強調以補先天、后天和疏肝解郁為主，輔以利水消腫、理氣活血化痰，所謂標本兼顧[6]。夏洪生教授認為此期辨證屬脾腎陽虛型，治以溫補脾腎，健運脾水，溫化其痰，靈活加減[7]。丁治國教授認為本期病久入臟，繼發(fā)甲減在于正虛邪犯，出現(xiàn)甲減是正不敵邪，造成命門火衰，損傷機體陽氣，其臨床表現(xiàn)出精、氣、神的虛衰，可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇，治療上以溫腎健脾、疏肝解郁為大法，隨癥加減。

4 橋本氏甲狀腺炎合并甲減用藥分析

《內徑》提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的論述，全面指導中醫(yī)藥學的理論原則和學術思想。丁治國教授臨證過程中，謹守病機，基于治病必求于本的治療原則，一方面圍繞疏肝健脾溫陽，佐以化痰消腫的治療大法，另一方面又不拘于某種證型和治法，因人制宜，辨證論治，臨證之時通過詳細的望聞問切，分清病證的表里寒熱，虛實陰陽，隨癥加減，往往取得較好療效。常用藥物有黨參、黃芪、白術、白芍、熟地黃、山萸肉、柴胡、香附。黨參補氣之力較為平和，專于補益脾肺之氣，兼能補血。黃芪甘溫，健脾補中，固表斂汗，用于臨證見于脾氣虛弱癥見心慌氣急、氣短乏力、多汗之證。白術甘溫益氣，苦溫除濕，主入脾胃，有固表止汗、止瀉、利水、消痰之功，與黨參、黃芪配伍，用于臨證見中氣不足出現(xiàn)的四肢倦怠、脾氣虛弱而引起的氣短胸悶等證。白芍有養(yǎng)肝陰、調肝氣、平肝陽、緩急止痛之效。熟地黃為補血要藥，用于橋本甲狀腺炎合并甲減癥見血虛萎黃、眩暈、心悸失眠、月經不調、崩漏等癥。山萸肉酸溫質潤，其性溫而不燥，補而不膩，既能補腎益精，又能補腎助陽。全方共起疏肝健脾溫陽之效。現(xiàn)代藥理研究表明[8]：黨參破壁粉粒能顯著提高免疫抑制小鼠免疫器官的臟器指數，還可顯著提高胸腺指數；黨參破壁粉粒和黨參飲片具有增強免疫的作用。也有研究表明[9]:黨參能調節(jié)胃腸運動、抗?jié)?、增強免疫功能。黃芪具有增強免疫功能、利尿、抗衰老、保肝、降壓作用[10]。黃芪多糖具有提高小鼠應激能力、增強免疫功能、調節(jié)血糖含量、保護心血管系統(tǒng)、加速遭受放射線損傷機體的修復等作用[11]。白術有強壯作用，能促進小鼠體質量增加，能明顯促進小腸蛋白質的合成[12];能促進細胞免疫作用；有一定提升白細胞作用[13]。白芍醇提物對大鼠蛋清性、甲醛性急性炎癥及棉球肉芽腫等幾種炎癥模型均有顯著抑制作用[14]。白芍煎劑對某些細菌和致病真菌有抑制作用[15]。熟地黃具有較強的促進造血作用，動物實驗表明[16]:熟地黃50%乙醇提取物50～200 mg/kg灌胃給藥，可促進放血或缺鐵性貧血模型大鼠紅細胞新生；另外研究表明，熟地黃具有較強的提高免疫作用[17]。相關研究表明，山萸肉增加血紅蛋白的作用極其明顯，同時具有增強小鼠體力和抗疲勞、耐缺氧和增強記憶力的作用[18]。由此可知，上述藥物作用機制與現(xiàn)代醫(yī)學認為橋本氏病發(fā)病機制相符合。

5 驗案舉隅

患者，女，30歲，2018年12月17日就診。主訴：頸部腫脹不適1年余，自覺咽中有痰，咳之不出，咽之不下，畏寒肢冷，腰膝酸軟，胸悶心悸，神疲乏力，月經量少，經期延長，雙下肢凹陷型水腫，舌質紫黯，苔白，脈沉，納可，眠差，二便調。行甲功九項檢查：總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)2.04 ng/mL(參考值范圍0.66～1.61 ng/mL)，總甲狀腺素(TT4)10.24 μg/dL(參考值范圍 5.44～11.85 μg/dL),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.15 pg/mL(參考值范圍2.14～4.27 pg/mL)，游離甲狀腺素(FT4)0.51 ng/dL(參考值范圍0.59～1.25 ng/dL),促甲狀腺素(TSH)23.22 μIU/mL(參考值范圍0.49～4.91 μIU/mL)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)>600 IU/mL(參考值范圍0～34 IU/mL),甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)842.3 IU/mL(參考值范圍0～115 IU/mL),促甲狀腺受體抗體(TRAb)<0.300 IU/L(參考值范圍0～1.75 IU/L);行甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變，請結合甲功。西醫(yī)診斷：①慢性淋巴細胞性甲狀腺炎；②甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：癭??；辨證：肝氣郁結、脾腎陽虛證；治則：疏肝健脾溫陽；方藥：黃芪20 g、黨參12 g、柴胡20 g、合歡花35 g、香附12 g、女貞子18 g、白術20 g、生牡蠣30 g、生龍骨45 g、夏枯草30 g、茯苓18 g、桂枝6 g,14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。優(yōu)甲樂25 μg,每天1次,2周后復診。

2019年1月2日二診：自述服藥2周后神疲乏力減輕，雙下肢水腫明顯改善，仍覺頸部腫脹不適，睡眠欠佳，舌苔白稍干，脈沉。上方加酸棗仁20 g、首烏藤20 g、麥冬20 g，14劑，服法同前，西藥用量暫不變。

2019年1月16日三診：乏力、畏寒癥狀明顯緩解，睡眠改善，現(xiàn)癥見手足不溫，月經量少，色黯，舌質黯紅，苔白，脈沉。守前方加雞血藤活血補血，益母草活血調經，14劑，服法同前；調整優(yōu)甲樂量至12.5 μg,1次/d，2周后復診。

2019年2月1四診：訴2 d前不慎受涼感冒，咳嗽咳痰，咽癢，咽部不適，情緒較之前明顯改善，偶爾著急時仍覺咽部腫脹，咽干，晨起口干口苦，乏力改善，肢冷改善，雙下肢仍稍微水腫，舌尖紅苔薄白，脈浮數。復查甲功九項：TT3 2.26 ng/mL，TPOAb>600 IU/mL,TGAb 990.9 IU/mL,余值均于正常范圍。復查甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變，請結合甲功。上方去黨參，加蘇子10 g、桔梗18 g、前胡10 g,14劑，服法同前，調整優(yōu)甲樂劑量12.5 μg,隔日服，2周后復診。

2019年2月15日五診：訴感冒癥狀消失，情緒平穩(wěn)，運動后稍乏力，偶有乳房脹痛，舌質黯紅，苔白，脈沉有力，上方加赤芍、郁金、香附之屬，注意病情變化。服法同前，調整優(yōu)甲樂每周2次，每次12.5 μg。2周后復診。

2019年3月2日六診，患者自述乏力畏寒、腰膝酸軟、胸悶胸協(xié)脹滿之感覺消失，月經量色正常，情緒平穩(wěn)，雙下肢無水腫，舌紅苔薄白，脈沉有力。復查甲功：TPOAb、TGAb值高出正常范圍，前方加浙貝母、貓爪草、陳皮之屬善后，繼續(xù)服用6個月，未訴明顯不適。

[按] 臨證辨證與辨病結合分析：患者為橋本甲狀腺炎合并甲減，臨床表現(xiàn)一派腎陽虛之象：腎陽虧虛，陽虛則生內寒，則表現(xiàn)畏寒、肢冷；內寒凝結氣血，則氣血運行不暢，淤血內生，月經量少、舌暗；寒凝則心陽不振，故見胸悶；內寒困脾，脾陽不振，脾失健運，氣血生化乏源則見乏力、倦怠，舌質暗，苔白。柴胡、香附、合歡花疏肝解郁，以達治病求本之效；黨參、黃芪補氣健脾，使氣血生化有源；杜仲、牛膝補肝腎、強腰膝；桂枝一藥，以溫通十二經脈，使體內被水濕郁閉之陽氣得以正常敷布；黃芪、白術、茯苓益氣行水；溫補腎陽時不忘滋補腎陰，善用養(yǎng)陰藥，如方中女貞子，意在使陽得陰助而生化無窮；隨癥加減用藥，使患者甲功恢復，甲狀腺抗體滴度持續(xù)降低直至正常，減輕了甲狀腺的自身免疫反應，提高患者自身免疫力，全方溫補脾腎和疏肝解郁為主，輔以利水消腫、理氣活血化痰，所謂標本兼治。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。