趙會承，趙艷梅，朱 容，賈榮梅

(衡水市第五人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，現(xiàn)已成為當(dāng)今國際公共衛(wèi)生問題，目前我國大約有5 000萬CRF患者，該癥可表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)受累，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。CRF病情進(jìn)展具有不可逆性，當(dāng)進(jìn)展至尿毒癥期，往往只能通過血液透析、腎移植等替代療法治療，因此對早中期CRF臨床應(yīng)以維持腎功能、阻滯病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量為治療原則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療早中期CRF比較局限，多以糾正可逆因素、積極治療原發(fā)病為主，但仍不能有效延緩腎功能持續(xù)性惡化。當(dāng)前，中醫(yī)在延緩CRF病情進(jìn)展中越來越受到臨床的關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為，早中期CRF屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎氣虛為本，下焦水濕、濁毒阻滯為標(biāo)，且濁毒是誘發(fā)腎衰竭惡化的重要因素，針對其病機(jī)臨床應(yīng)以補(bǔ)脾益腎、化濕泄?jié)犷枚緸橹委熢瓌t。宣清導(dǎo)濁湯是清熱利濕、宣清導(dǎo)濁之名方，可用于濕熱穢濁郁閉腸道，彌漫三焦的治療[2]。本研究觀察了宣清導(dǎo)濁湯加味輔治早中期CRF的療效及對患者生活質(zhì)量的影響，旨在探討有效延緩該病進(jìn)展的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)·腎臟內(nèi)科分冊》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期(CKD)為Ⅱ～Ⅲ期，血肌酐(SCr)178～442 μmol/L，未進(jìn)行透析治療；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為下焦?jié)穸拘?，癥見倦怠，乏力，肢體困重，氣短，口苦，尿赤，大便不實(shí)，不思飲食，下肢水腫，惡心嘔吐，口中黏膩，舌苔厚膩或黃膩，脈沉細(xì)；③病程3～14年；④年齡37～70歲；⑤本研究所取患者均對本次臨床試驗(yàn)知情同意，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有主要臟器嚴(yán)重能障礙、血液系統(tǒng)疾病及免疫功能障礙者；②需血液透析或腹膜透析或腎移植替代治療者；③急慢性感染、酸中毒及高血壓、高血糖者；④伴有腎臟以外其他臟器纖維化者；⑤治療期間出現(xiàn)病情惡化或生命體征不穩(wěn)定者；⑥藥物毒副反應(yīng)過大而進(jìn)一步損害腎功能者。

1.3一般資料 選擇2018年2月—2019年10月衡水市第五人民醫(yī)院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的101例下焦?jié)穸拘虲RF患者，隨機(jī)分為2組：觀察組51例，男29例，女22例；年齡37～68(50.4±2.8)歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病18例，糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎15例，其他6例。對照組50例，男30例，女20例；年齡40～70(51.3±2.6)歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病15例，糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎16例，其他8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組給予常規(guī)綜合對癥治療，包括避免勞累，低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鈉鹽飲食，合理控制血壓和血糖，預(yù)防感染發(fā)生，糾正酸堿紊亂、水電解質(zhì)紊亂、鈣磷代謝紊亂及貧血，積極控制原發(fā)病。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上輔以宣清導(dǎo)濁湯加味治療，組方：豬苓15 g，茯苓20 g，寒水石15 g，蠶砂15 g，皂莢子10 g，蓮葉10 g，白術(shù)15 g，生黃芪20 g，仙靈脾15 g，炙甘草8 g。隨癥加減：惡心嘔吐甚者加紫蘇梗、姜半夏各12 g；水腫者加車前子、豬苓各10 g；口干口苦加黃芩15 g；血壓偏高者加地龍、鉤藤各10 g；濕熱甚者加薏苡仁、石韋各15 g；尿血者加側(cè)柏葉、白茅根各20 g；尿少水腫者加附子8 g，夜尿多者加菟絲子15 g。水煎服，每日1劑，分早晚溫服，連用8周。

1.5觀察指標(biāo) ①治療效果：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和《腎內(nèi)科學(xué)》[6]內(nèi)容制定評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀消失或大部分消失，腎功能明顯改善，SCr降低20%以上，中醫(yī)癥狀積分減少>70%；有效：癥狀及腎功能有所改善，SCr降低10%～20%，中醫(yī)癥狀積分減少70%～40%；穩(wěn)定：癥狀略有好轉(zhuǎn)，腎功能無明顯變化，SCr未見增加，中醫(yī)癥狀積分減少<40%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至癥狀加重，腎功能異常?？傆行О达@效和有效計(jì)。②腎功能指標(biāo)：2組分別于治療前后抽取靜脈血，應(yīng)用羅氏Cobas Integra 800全自動生化儀檢測SCr、尿素氮(BUN)水平，并計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。③生活質(zhì)量：治療前后采用《簡明健康測量量表(SF-36)》[7]評估2組患者生活質(zhì)量情況，該量表分為8個維度，每個維度計(jì)分0～100分，若計(jì)分較高，提示該維度的生活質(zhì)量越好。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析各組數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較均用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床效果比較 觀察組總有效率為90.2%，對照組為78.0%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組下焦?jié)穸拘吐阅I衰竭患者治療8周后臨床治療效果比較 例(%)

2.22組治療前后腎功能生化指標(biāo)比較 2組治療后各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組治療后的各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后生活質(zhì)量評分比較 2組治療后SF-36各維度評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后的SF-36各維度評分均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組下焦?jié)穸拘吐阅I衰竭患者治療前后各腎功能指標(biāo)比較

表3 2組下焦?jié)穸拘吐阅I衰竭患者治療前后SF-36各維度評分比較分)

組別例數(shù)一般健康狀況治療前治療8周后tP精力治療前治療8周后tP社會功能治療前治療8周后tP觀察組5147.28±3.5268.39±4.2711.263<0.0546.93±4.2079.38±5.0812.824<0.0552.17±4.1175.69±4.8211.396<0.05對照組5048.57±4.1657.13±4.118.621<0.0545.18±4.3568.42±4.928.452<0.0551.58±5.1564.36±4.787.634<0.05t0.7498.1570.8777.6920.9358.227P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

組別例數(shù)情感職能治療前治療8周后tP精神健康治療前治療8周后tP觀察組5145.69±5.3677.82±4.7212.693<0.0544.32±3.9878.93±4.3611.254<0.05對照組5048.92±4.9865.43±4.519.742<0.0547.93±4.1561.25±4.589.627<0.05t0.9587.3610.8788.621P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

CRF是一種慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，會對腎臟造成不可逆損傷，該癥發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能是單一或多種作用機(jī)制共同作用所致，可引發(fā)腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化等病理改變，繼而損害腎功能，其所產(chǎn)生的并發(fā)癥也會影響患者生活質(zhì)量。針對CRF病理特點(diǎn)，臨床多以積極保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展，同時針對腎臟內(nèi)部病理損傷進(jìn)行修復(fù)，消除腎功能持續(xù)降低危險(xiǎn)因素，控制CRF病情進(jìn)展，緩解相關(guān)并發(fā)癥，以延緩患者生存期，提高患者生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前臨床治療多以病因治療為主，輔以飲食控制，該療法對極少數(shù)早中期CRF患者可產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)效果，對多數(shù)患者僅能起到控制相關(guān)癥狀的作用，而對腎臟病理損傷無修復(fù)作用，因此其治療效果大多并不理想，尤其當(dāng)患者遇到外界誘發(fā)原因，如感染、過度勞累等，往往會加重腎損傷，CRF病情仍會進(jìn)一步加重，最終可進(jìn)展至尿毒癥期。

中醫(yī)認(rèn)為，CRF類似于“腎厥”“癃閉”“水腫”“腎勞”等范疇。早中期CRF的病機(jī)多以脾腎虧虛，邪實(shí)滯留為主，脾主運(yùn)化，腎主水、藏精，調(diào)節(jié)水液代謝，當(dāng)脾腎虧虛，可使?jié)駶醿?nèi)生，并使升清降濁無力，導(dǎo)致清氣不升，濁陰不降，下行傳導(dǎo)失職，水濕不運(yùn)化則形成濕濁，濕濁停滯內(nèi)聚則久蘊(yùn)成毒，并壅塞三焦，濕毒是CRF病情演變的重要病理產(chǎn)物，也是CRF病情持續(xù)加重的致病因素，且濕毒貫穿于疾病始終[9-10]。因此臨床治療應(yīng)針對其病機(jī)，施以補(bǔ)脾益腎以治本，化濕泄?jié)犷枚疽灾螛?biāo)，使?jié)岫緩浡怪Y得以轉(zhuǎn)歸[11-12]。宣清導(dǎo)濁湯出自《溫病條辨》下焦篇，該方專善宣通氣機(jī)、清熱利濕、宣清導(dǎo)濁，組方中的豬苓、茯苓可利水滲濕，泄?jié)窠禎?，使?jié)駶釓南路掷缓?，味辛氣寒，可清熱降火祛濕，又性沉降，兼能利竅消腫，引濕濁下行；蠶砂可燥濕、祛風(fēng)、和胃化濁；皂莢子既能宣開上竅以清神志，又能通利下竅，以疏導(dǎo)五臟邪壅；蓮葉可清熱利濕，升發(fā)清陽；白術(shù)可補(bǔ)脾益氣、燥濕利水；生黃芪為補(bǔ)氣要藥，能補(bǔ)一身之氣，兼有升陽、利水消腫等功效；仙靈脾可溫腎益氣，扶元固本；炙甘草可調(diào)節(jié)諸藥。該組方即有溫腎補(bǔ)脾益氣之藥，使升降相因，又經(jīng)二苓、寒石以化無形之氣，且以蠶沙、皂莢子逐有形之濕，全方配伍可使脾腎氣機(jī)升降有序，分清泌濁，通利三焦，以治其本，又可清利濕熱，泄?jié)峤舛?，以解濕濁久郁痹阻之?biāo)，使邪去正安[13]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，仙靈脾補(bǔ)腎之品，可改善CRF高凝狀態(tài)，增加腎間質(zhì)血流量，改善腎小球毛細(xì)血管血液流變學(xué)，提高腎小球?yàn)V過率，并可減輕氮質(zhì)潴留，減輕蛋白尿，以延緩腎衰竭進(jìn)展；茯苓、豬苓等利水滲濕之品，可增加代償性尿量，增加尿液中含氮量，以降低SCr及BUN含量，且可保護(hù)殘存腎單位，抑制腎臟纖維化，改善殘存腎儲備功能[14]；蠶沙、皂莢子等宣清化濁之品，可競爭腎細(xì)胞表面醛固酮受體，以提高抗醛固酮利尿活性，還可增加水鈉代謝速度，減輕氮質(zhì)潴留[15]；白術(shù)、生黃芪等健脾補(bǔ)氣之品，能下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β，減輕腎間質(zhì)纖維化，延緩腎小球硬化進(jìn)程，并可調(diào)節(jié)腎小球蛋白紊亂，阻滯腎小球系膜細(xì)胞異常增生，減少自由基對腎臟造成的損害，使腎臟功能得以改善[16-17]。

SCr、BUN、Ccr均是評估腎功能的重要判定指標(biāo)，CRF患者在未經(jīng)治療的情況下，SCr、BUN會出現(xiàn)不同程度的進(jìn)行性增高，Ccr會持續(xù)降低。SF-36是一種評定生活質(zhì)量普適性測定量表，通過調(diào)查患者生理機(jī)能、情感職能等8個方面，以全面評估患者生理和心理的生存狀況，該量表已被證明是一種適用廣泛、高質(zhì)量的生存質(zhì)量測量量表，且具有較好的信度和效度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，且腎功能相關(guān)指標(biāo)及SF-36評分均優(yōu)于對照組。提示輔以宣清導(dǎo)濁湯加味治療能進(jìn)一步提高治療效果，有助于改善腎功能，并對改善生活質(zhì)量有一定積極作用。

綜上所述，宣清導(dǎo)濁湯加味輔助治療早中期下焦?jié)穸拘虲RF的療效確切，并在改善殘存腎功能及生活質(zhì)量方面有積極作用，在阻滯腎衰竭進(jìn)展方面突顯出獨(dú)特的治療優(yōu)勢，但由于CRF從發(fā)病之初至晚期，或有變證，治療不可靠單一中醫(yī)治法，臨床需辨證施治，以提高治療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。