龍志新，劉 勇，劉 旸，陳翔宇，蘆博宇

(盤錦遼油寶石花醫(yī)院,遼寧 盤錦 124010)

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(FURL)憑借著創(chuàng)傷性較小、碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)受到泌尿科醫(yī)師的推崇，已成為治療輸尿管結(jié)石患者的首選措施[1]。術(shù)后為預(yù)防輸尿管狹窄、促進(jìn)碎石排出以及內(nèi)引流尿液，術(shù)中需要常規(guī)留置雙J管[2]。然而雙J管屬于異物，由于組織反應(yīng)性、自身材質(zhì)等原因，可造成泌尿系統(tǒng)黏膜損傷、炎性充血水腫，從而引起雙J管綜合征，主要表現(xiàn)為腰痛、肉眼血尿、下尿路刺激等不適癥狀，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量造成不良影響[3]。臨床防治術(shù)后J管綜合征的措施主要以西藥為主，如采用M受體阻滯劑、α1受體阻滯劑等[3]，但綜合效果不甚理想。目前，在腎或輸尿管結(jié)石癥術(shù)后給予中醫(yī)藥輔治取得了良好的效果。本研究觀察了四金化石湯配合α1受體阻滯劑干預(yù)FURL后雙J管綜合征的療效及對(duì)腎盂壓力的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合治療的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月—2019年6月在我院實(shí)施FURL的患者107例，年齡18～65歲，均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)尿路造影、腹部B超和X射線檢查確診。患者結(jié)石直徑為0.6～1.5 cm，術(shù)中結(jié)石均為一次取盡，且未發(fā)生輸尿管黏膜穿孔或出血。排除術(shù)前伴有泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染、前列腺增生、重度腎積水、泌尿系結(jié)核、腎功能不全、先天性泌尿系統(tǒng)畸形者。將納入的107例患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組53例，男32例，女21例；年齡27～63(38.3±9.4)歲；病程4～38(14.8±5.6)d；結(jié)石直徑0.6～1.3(0.89±0.20)cm；手術(shù)時(shí)間(29.23±10.17)min。觀察組54例，男34例，女20例；年齡25～65(39.4±8.6)歲；病程3～34 (13.5±4.7)d；結(jié)石直徑0.7～1.4(0.90±0.18)cm；手術(shù)時(shí)間(28.75±11.36)min。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(KYL2021084)。

1.2治療方法 2組均接受FURL，手術(shù)均為同一組團(tuán)隊(duì)實(shí)施，采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪單后，先實(shí)施輸尿管硬鏡檢查，并直視下仔細(xì)觀察膀胱三角區(qū)的解剖關(guān)系，放置斑馬導(dǎo)絲后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管擴(kuò)張鞘逆行置入。之后將日本Olympus公司生成的電子輸尿管軟鏡放置于腎盂，在明確結(jié)石位置后，將軟鏡角度進(jìn)行調(diào)整后進(jìn)行鈥激光碎石，激光功率15～30 W，將結(jié)石直徑碎石到≤2 cm。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)留置18F尿管，并在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置一根長度為26 cm(或28 cm)的5F雙J管。對(duì)照組術(shù)后第1天給予α1受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000681]口服，0.2 mg/次，1次/d，口服直至拔除雙J管的前1 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予四金化石湯治療，處方為金錢草15 g、茯苓12 g、熟地黃15 g、山藥10 g、延胡索12 g、烏藥12 g、雞內(nèi)金10 g、莪術(shù)9 g、茜草6 g。水煎煮300 mL，每日1劑，分早晚2次口服，療程同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1雙J管綜合征相關(guān)癥狀發(fā)生率 記錄術(shù)中留置雙J管后至拔管前雙J管綜合征相關(guān)癥狀發(fā)生率，包括腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿道灼熱、尿失禁、肉眼血尿。

1.3.2輸尿管支架管相關(guān)癥狀問卷(Ureterai Stent Symptom Ouestionnairea, USSQ)評(píng)分 該問卷主要納入了軀體疼痛、排尿癥狀、身體一般狀況、性健康情況、工作能力、附加問題6個(gè)方面，包括38個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～5分進(jìn)行評(píng)定，分值越高表示癥狀越重[5]。

1.3.3腎盂壓力 在治療前、置管后7 d、拔管前采用德國Wester尿動(dòng)力學(xué)儀對(duì)患者進(jìn)行腎盂壓力測定，主要記錄的時(shí)期為膀胱儲(chǔ)尿期與排尿期。

1.3.4腎功能 記錄治療前、置管后7 d、拔管前2組患者的血清β2微球蛋白(β2-MG)水平及估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

1.3.5世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHOQOL-BREF)評(píng)分 該量表包括26個(gè)條目4個(gè)維度(環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、生理領(lǐng)域)，每個(gè)條目均按照1～5級(jí)評(píng)分，各個(gè)維度和總分值均按照公式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)分，范圍0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高[6]。

2 結(jié) 果

2.12組患者雙J管綜合征相關(guān)癥狀發(fā)生率比較觀察組腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿道灼熱、尿失禁、肉眼血尿發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)患者雙J管綜合征相關(guān)癥狀發(fā)生率比較 例(%)

2.22組患者USSQ評(píng)分比較 與治療前比較，2組置管后7 d、拔管前USSQ中的軀體疼痛、排尿癥狀、身體一般狀況、性健康情況、工作能力、附加問題評(píng)分均明顯增加(P均<0.05)，但觀察組置管后7 d、拔管前的上述評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組患者腎盂壓力比較 與治療前比較，2組置管后7 d、拔管前的腎盂壓力(儲(chǔ)尿期壓力、排尿期壓力)均明顯增高(P均<0.05)，但觀察組置管后7 d、拔管前的壓力均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患者腎功能指標(biāo)比較 與治療前比較，2組置管后7 d、拔管前的血清β2-MG水平均明顯增高(P均<0.05)， eGFR均明顯降低(P均<0.05)，但觀察組置管后7 d、拔管前的血清β2-MG水平明顯低于對(duì)照組而eGFR明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組拔管前WHOQOL-BREF中的心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、總分均明顯增加(P均<0.05)，且觀察組以上評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表2 2組輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)患者治療前后USSQ評(píng)分比較分)

表3 2組輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)患者治療前后腎盂壓力比較

表4 2組輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

表5 2組輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

雙J管近些年已經(jīng)取代早期的T管，成為了輸尿管切開取石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、FURL等泌尿外科手術(shù)術(shù)后重要的支撐與引流裝置。留置的雙J管不僅可以引流尿液、支撐輸尿管以預(yù)防術(shù)后狹窄，還具有促進(jìn)術(shù)后殘石排出的作用。但留管后發(fā)生的腰部疼痛、膀胱刺激征、血尿等為主要癥狀的雙J管綜合征始終是困擾醫(yī)患的棘手問題之一。雙J管綜合征不僅使患者精神軀體遭受極大的折磨，還能增加住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用。相關(guān)研究表明，術(shù)后留置J管后，約有35%的患者出現(xiàn)腰部酸痛，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生率約為76%，反復(fù)的肉眼血尿發(fā)生率約為44%[7]。另有研究顯示，約有70%的雙J管綜合征患者需要藥物干預(yù)治療，近乎60%的患者日常生活活動(dòng)減少了一半[8]。

雙J管綜合征的發(fā)生機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①雙J管置入后可摩擦刺激輸尿管管壁，引起輸尿管平滑肌痙攣[2-3]；②雙J管的材質(zhì)可刺激泌尿道黏膜，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，引起膀胱和輸尿管黏膜充血水腫；③還能刺激膀胱頸與三角區(qū)域，引起膀胱逼尿肌過度活動(dòng)(如逼尿肌異常收縮)，導(dǎo)致后尿道與膀胱頸張力顯著增加，輸尿管括約肌失去“單向閥門”作用，尿液順沿著雙J管反流進(jìn)入腎盂，引起腎盂內(nèi)壓力增高[2-3]。腎盂內(nèi)壓增加不僅導(dǎo)致腰腹疼痛，還能引起腎功能損傷。有研究證實(shí)，在留置雙J管期間，患者膀胱輸尿管反流現(xiàn)象十分普遍，在膀胱儲(chǔ)尿期、排尿期內(nèi)腎盂壓力始終升高，是引起雙J管不適癥狀的重要原因[9-10]，亦可能是術(shù)后腎小球?yàn)V過率降低、β2-MG增高等早期腎功能損傷的潛在原因[11]。

坦索羅辛是高選擇性的α1受體阻滯劑，正常情況下，在前列腺平滑肌、尿道括約肌、膀胱逼尿肌以及輸尿管平滑肌廣泛分布著α1受體，坦索羅辛可與α1受體特異性結(jié)合，從而擴(kuò)張尿道括約肌與輸尿管平滑肌，降低后尿道、膀胱頸平滑肌張力并抑制其痙攣，減低輸尿管腔內(nèi)阻力，促進(jìn)膀胱排空，抑制輸尿管反流，從而改善膀胱刺激征癥狀[12]；同時(shí)還能抑制盆底交感神興奮，阻斷膀肌三角區(qū)平滑肌痙攣，從而減輕雙J管造成的腰腹部疼痛[2]。

中醫(yī)學(xué)中并沒有泌尿系結(jié)石癥及術(shù)后留置雙J管相關(guān)癥狀的專有疾病名稱的記載，但依據(jù)相關(guān)特征將其歸屬為“石淋”的范疇。結(jié)石術(shù)后留置雙J管的中醫(yī)病機(jī)仍是腎虛、濕熱下注于下焦等。中醫(yī)外科認(rèn)為留置雙J管屬有創(chuàng)操作，可損傷尿路黏膜，以致脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，膀胱氣化失司而產(chǎn)生一系列不適癥狀[13]。因此，置管后應(yīng)當(dāng)采用清熱利濕、利尿通淋、活血化瘀理氣的治療策略。本研究采用四金化石湯中，金錢草清熱解毒、利濕消腫、利水通淋；雞內(nèi)金通淋化石、澀精止遺；熟地黃滋陰補(bǔ)腎、涼血生津；山藥益氣養(yǎng)陰、固精止帶；茯苓利水滲濕；延胡索行氣活血止痛；烏藥通理上下諸氣，行氣止痛解郁；茜草祛瘀通經(jīng)、涼血止血；莪術(shù)行氣破血。全方諸藥合用共奏清熱利濕、滋陰補(bǔ)腎、活血通絡(luò)、利尿通淋之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金錢草含有活性成分如酚類、黃酮類物質(zhì)具有利尿、抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等功效，可以降低尿酸含量，調(diào)節(jié)尿液pH值，抑制草酸鈣結(jié)晶形成，還能促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，降低尿路結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。金錢草還能促進(jìn)結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的排出，提高結(jié)石排出率，并降低復(fù)發(fā)率，極大地提高了術(shù)后患者生活質(zhì)量[15]。方東萍等[16]研究表明，四金化石湯可以減輕經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)中對(duì)輸尿管黏膜的刺激，減輕黏膜局部炎癥水腫，促進(jìn)輸尿管黏膜損傷修復(fù)，降低術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率，還能調(diào)節(jié)膀胱頸與后尿道平滑肌張力，減輕術(shù)后膀胱刺激不適癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿道灼熱、尿失禁、肉眼血尿發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且置管后7 d、拔管前USSQ量表評(píng)分、腎盂壓力(儲(chǔ)尿期壓力、排尿期壓力)、血清β2-MG均明顯低于對(duì)照組，eGFR及拔管前WHOQOL-BREF量表評(píng)分均高于對(duì)照組。提示四金化石湯配合α1受體阻滯劑不僅可顯著降低FURL后雙J管綜合征的發(fā)生率，減輕不適癥狀，改善生活質(zhì)量，還可緩解置入雙J管后所致的腎盂壓力增高，保護(hù)腎功能，證實(shí)該方案有利于患者術(shù)后康復(fù)，值得探討應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。