王 靜,范秀風(fēng),職利琴,郭 玲

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2. 西安市第五醫(yī)院，陜西 西安 710082;3. 漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000)

冠心病目前是危害我國居民身心健康的首要原因，其發(fā)病率及病死率以5%的速度逐年增加[1]。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病常見類型之一，其又命名為勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄甚至部分堵塞的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心肌負(fù)荷增加造成心肌急劇的、暫時(shí)缺血缺氧的一組臨床病變。近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)的血漿濃度隨著穩(wěn)定型心絞痛的病變程度加重升高，它是一種血管特異性炎癥因子，獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，是預(yù)測心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要生物監(jiān)測指標(biāo)[2]。此外，C反應(yīng)蛋白(CRP)是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的一種敏感急性時(shí)相蛋白，是急性炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要標(biāo)志物。高敏CRP(hs-CRP)的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，引起心肌缺血缺氧，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致冠脈痙攣、心功能惡化。hs-CRP因其檢測精確度的提高，而在臨床越來越備受關(guān)注，在預(yù)測健康人群未來發(fā)生的冠心病事件中起著重要的作用[3]。本研究旨在秉承中醫(yī)“治未病”的思想理念，探討穩(wěn)定型心絞痛中痰濁內(nèi)阻證、心脈瘀阻證、陰寒凝滯證、氣虛血瘀證4組證型與Lp-PLA2、hs-CRP的相關(guān)性，為臨床無創(chuàng)評估冠心病、防治心絞痛提供參考。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)關(guān)于《穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①心電圖明顯有缺血改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，診斷為勞力性心絞痛；②疼痛發(fā)作時(shí)，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛可迅速消失；③病情穩(wěn)定，近3個(gè)月未發(fā)作。

1.1.2中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]和2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》分型[6]。①痰濁內(nèi)阻證：主癥為胸悶心痛，氣少痰多，四肢身體困重，體態(tài)肥胖；次癥為易倦怠乏力，胃脹滿，大便稀溏，舌胖大有齒痕，舌苔白滑濁膩，脈滑。②心脈瘀阻證：主癥為胸痛如刺如絞，痛處固定，入夜尤甚；次癥為胸悶，或情緒刺激致心胸劇痛，舌質(zhì)瘀斑紫暗，舌下絡(luò)脈粗大暗紫，脈細(xì)澀、結(jié)、代。③陰寒凝滯證：主癥為胸痛劇烈，驟然發(fā)作，遇寒加重，得溫痛減，形寒，甚則四肢手腳冰涼；次癥為冷汗心悸，短氣乏力，舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲、沉緊。④氣虛血瘀證：主癥為胸痛隱隱，心悸氣短，勞則易發(fā)，易倦怠乏力或有自汗；次癥為面色淡白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱無力或結(jié)或代。

1.2一般資料 選自2018年1月—2019年12月西安市第五醫(yī)院心內(nèi)科住院和門診診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛的患者132例。均符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除近2周內(nèi)有急慢性感染或者創(chuàng)傷、手術(shù)者，合并腦血管病變、腫瘤、肝腎功能損傷者及自身免疫系統(tǒng)疾病者，入院前2～4周內(nèi)服用調(diào)脂類及抗炎藥物者。其中男66例，女66例；年齡38～70(51.1±0.6)歲；體質(zhì)指數(shù)(20.0±0.6)kg/m2；煙齡(10.3±0.6)年；高血壓71例，糖尿病56例。各中醫(yī)證型組患者一般資料與并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)具有可比性。見表1。

表1 穩(wěn)定型心絞痛不同中醫(yī)證型患者基線資料比較

1.3研究方法 ①資料收集：記錄患者姓名與年齡及一般情況，入選患者常規(guī)禁食8 h。②Lp-PLA2檢測：均于入選次日空腹抽取4 mL外周靜脈血，肝素抗凝；在室溫下保存標(biāo)本，以4 360 r/min 的速度離心30 min，保留血漿；采用免疫增強(qiáng)比濁法檢測Lp-PLA2 水平，所用儀器為 Nano-Checker710，試劑購自南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司。Lp-PLA2正常值<175 ng/mL，≥ 175 ng/mL為危險(xiǎn)值。③hs-CRP測定：空腹抽取2 mL肘正中靜脈血，應(yīng)用免疫散射比濁法，在西安市第五院檢驗(yàn)科的特種蛋白分析儀上進(jìn)行檢測，hs-CRP正常值<5 mg/mL。

2 結(jié) 果

2.1Lp-PLA2、hs-CRP在穩(wěn)定型心絞痛不同中醫(yī)證型中的分布情況 經(jīng)單因素方差分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Lp-pLA2、hs-CRP在穩(wěn)定型心絞痛不同中醫(yī)證型中的分布情況差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。進(jìn)一步采用Tamhane檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩組間比較，結(jié)果顯示:痰濁內(nèi)阻證組、心脈瘀阻證的Lp-PLA2水平均明顯高于陰寒凝滯證組、氣虛血瘀證組(P均<0.05)；痰濁內(nèi)阻證、心脈瘀阻證的hs-CRP水平明顯高于氣虛血瘀證組(P均<0.05)。見表2。

表2 穩(wěn)定型心絞痛不同中醫(yī)證型中Lp-pLA2、hs-CRP水平比較

2.2穩(wěn)定型心絞痛不同中醫(yī)證型Lp-PLA2與hs-CRP的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示,Lp-PLA2與hs-CRP在陰寒凝滯證(r=0.153,P=0.132)、氣虛血瘀證(r=0.132,P=0.465)中無相關(guān)性,其在痰濁內(nèi)阻證(r=0.485,P=0.004)和心脈瘀阻證(r=0.327,P=0.063)中呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=0.485，P=0.327)。

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)科技的進(jìn)步，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病發(fā)病年齡在我國呈現(xiàn)出顯著的年輕化趨勢[7]。引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多變，最常見的除了性別、年齡、家族史不可控的因素外，還有高血脂癥、高血壓、肥胖等因素[8]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步與科研水平的巨大提高，研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP與Lp-PLA2也是冠心病疾病的危險(xiǎn)因素，是與冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病密切相關(guān)的炎性標(biāo)志物，可加快促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，得到越來越多醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注，成為心血管領(lǐng)域研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)[9]。但很少有人研究hs-CRP、Lp-PLA2在穩(wěn)定型心絞痛不同中醫(yī)證型中的分布規(guī)律以及二者的相關(guān)性，因此，筆者就此問題展開了研究，以期能為臨床中西醫(yī)結(jié)合防治和研究冠心病提供有力的依據(jù)。

穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇，主要病因系外感內(nèi)傷、六淫、飲食、情志所傷及年老體虛。病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，累及肺臟、肝臟、脾臟。病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣血陰陽不足，實(shí)為痰濁、血瘀、陰寒凝滯。中醫(yī)臨床診斷依據(jù)以胸部悶痛為主癥，疼痛多位于膻中、心前區(qū)，可放射至左肩背、咽喉、胃脘及左上臂內(nèi)側(cè)，呈間斷性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)幾秒至數(shù)分鐘，休息或用藥后可緩解，常伴有心悸、氣短、自汗。通過觀察研究辨證論治發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)臨床中痰濁內(nèi)阻證、心脈瘀阻證、陰寒凝滯證、氣虛血瘀證4種證型是穩(wěn)定型心絞痛最常見的證型[10]。孟憲濤等[11]通過研究冠心病不同中醫(yī)證型與Lp-PLA2的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2在痰阻心脈證中的含量最高，與冠脈病變呈正相關(guān)。趙俊等[12]研究表明hs-CRP水平與冠心病發(fā)病原因密切相關(guān),hs-CRP可作為預(yù)防監(jiān)測冠心病危險(xiǎn)指標(biāo)之一。

新近研究表明，Lp-PLA2、hs-CRP作為炎癥因子，是心血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素，其水平隨冠脈病變的嚴(yán)重程度加重而顯著升高[13]。CRP是一種炎癥急性期敏感反應(yīng)蛋白，可反映機(jī)體組織損傷及炎癥程度，可促進(jìn)血液黏稠度增加，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞與血管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，加重動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，引起血栓形成。心肌組織的損傷和壞死激活單核巨噬細(xì)胞釋放更多的炎癥因子，進(jìn)而再加重炎癥反應(yīng)[14]。正常情況下健康人血清中有微量CRP，但當(dāng)機(jī)體發(fā)生心臟疾病、急性炎癥時(shí)，肝臟受到損傷后的6～12 h內(nèi)CRP濃度快速上升，72 h左右達(dá)峰值，血清中CRP的濃度隨著機(jī)體病理狀態(tài)的不斷修復(fù)而又隨之下降[15]；此外，研究顯示Lp-PLA2作為一種生物學(xué)標(biāo)志物具有強(qiáng)烈的促炎作用，由成熟巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞構(gòu)成、分泌，并受炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)，還能水解低密度脂蛋白膽固醇上的磷脂，具有促炎和促動(dòng)脈粥樣硬化作用，已被國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)為預(yù)測冠心病穩(wěn)定型心絞痛風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物[16]。本研究結(jié)果表明：在年齡、性別及傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素等患者一般情況一致的情況下，Lp-PLA2、hs-CRP在冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)4個(gè)證型組中水平均高于正常,尤其在痰濁內(nèi)阻證組和心脈瘀阻證組的水平明顯高于陰寒凝滯證組和氣虛血瘀證組，這一結(jié)果充分說明了抑制LP-LPA2、hs-CRP的活性能為治療穩(wěn)定型心絞痛提供新策略。此外，本研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與hs-CRP在陰寒凝滯證、氣虛血瘀證中無相關(guān)性,但是在痰濁內(nèi)阻證和心脈瘀阻證中兩者呈低相關(guān)關(guān)系,說明Lp-PLA2水平變化對hs-CRP無明顯影響。

綜上所述，將中醫(yī)證型與西醫(yī)生物檢測指標(biāo)相融合是實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的一條重要途徑。LP-LPA2、hs-CRP是一種無創(chuàng)且價(jià)格低廉的檢測方法，其在冠心病穩(wěn)定型心絞痛不同中醫(yī)證型組中的分布是有規(guī)律可循的，利用好這些規(guī)律可以更好地提高臨床辨證分型的客觀性及準(zhǔn)確性，增強(qiáng)醫(yī)生對病變風(fēng)險(xiǎn)的了解，更好地把握冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷及病情分析、療效評價(jià)和預(yù)后估測。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。