許艷玲，趙玉珠，付 裕

(沈陽市第五人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

甲狀腺功能減退(以下簡稱“甲減”)是指因甲狀腺素合成和分泌減少或機體對甲狀腺激素產(chǎn)生抵抗，在負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制作用下，促甲狀腺激素分泌增多而引起的臨床綜合征。本病以交感神經(jīng)興奮性降低和基礎(chǔ)代謝率下降為主要病理特征，患者主要表現(xiàn)為疲乏、畏寒、記憶力下降、嗜睡、手足腫脹、體重增加、行動緩慢等，長期發(fā)展易引起血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心腦血管方面的疾病，威脅患者生命安全[1-2]。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)甲減會影響垂體-性腺軸的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者性腺功能減退，女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、排卵障礙、不孕等，男性表現(xiàn)為性欲減退、陽痿、不育等[3]。甲狀腺激素替代療法是目前西醫(yī)治療本病的主要方法，其能夠有效補充甲減患者缺失的甲狀腺激素，但替代療法長期用藥易引起心律失常、骨質(zhì)疏松及醫(yī)源性甲亢等多種不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)藥對甲減的治療具有較豐富的經(jīng)驗，治療方法包括針灸、中藥內(nèi)服、穴位貼敷等，具有療效獨特、安全性高等優(yōu)勢，為本病的治療提供了新的思路[5]。但中醫(yī)藥用于甲減導(dǎo)致的性腺功能減退的治療研究較少，故本研究筆者嘗試采用自擬溫陽補腎方治療甲減引起的性腺功能減退，從基礎(chǔ)代謝水平、血脂代謝、甲狀腺功能指標(biāo)及血清性激素變化方面評價本方對甲減所致性腺功能減退的治療效果，以拓展中醫(yī)藥治療本病的途徑?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月—2020年1月我院收治的76例甲減合并性腺功能減退患者，西醫(yī)診斷參照《甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能減退癥》[6]對甲減的規(guī)定：符合甲減臨床癥狀和體征；實驗室檢查可見促甲狀腺激素(TSH)水平升高，甲狀腺激素[總?cè)饧紫僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)]水平降低；伴有甲狀腺損傷病史。甲減導(dǎo)致的性腺功能減退參照《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》[7]：符合甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)；甲減病程中出現(xiàn)女性月經(jīng)紊亂、不孕、性功能下降及男子陽痿、不育等性腺功能減退癥狀；實驗室檢查可見性腺激素水平降低。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，辨證為腎陽虧虛證：乏力倦怠，畏寒，臉色萎黃或蒼白，手足和/或顏面水腫，女子伴有月經(jīng)紊亂，男子伴有陽痿；舌質(zhì)淡，舌苔白膩，舌體胖，脈沉緩。年齡18～65歲，接受本臨床治療前2周未使用治療本病的相關(guān)方法，入選對象均自愿簽署知情同意書。排除合并心血管、腦血管、肝、腎、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，合并甲狀腺惡性腫瘤者，合并嚴(yán)重感染者，合并生殖系統(tǒng)病變者，妊娠期、哺乳期婦女，合并嚴(yán)重精神病者，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟庍^敏者。將入組患者隨機分為2組：觀察組38例，男10例，女28例；年齡20～63(42.3±7.0)歲；病程1～9(4.8±1.1)年。對照組38例，男12例，女26例；年齡21～64(43.1±6.9)歲；病程1～8(4.6±1.2)年。2組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2治療方法 對照組給予左甲狀腺素鈉片(Merck KGaA，國藥準(zhǔn)字H20140052，規(guī)格：50 μg/片)口服，25～50 μg/次，1次/d，間隔2～4周增加25～50 μg，維持劑量125～250 μg/d。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予自擬溫陽補腎方口服治療，藥物組成：仙茅、黃芪各30 g，仙靈脾25 g，柴胡、浙貝母各20 g，澤瀉、云苓、當(dāng)歸、白芍各15 g，牛膝9 g。每2周復(fù)診1次，用藥適當(dāng)辨證加減，水煎2次，收汁400 mL，早晚2次溫服。2組均以4周為1個療程，共治療3個療程(12周)。

1.3觀察指標(biāo) ①基礎(chǔ)代謝率(BMR)：治療前后分別檢測患者脈搏和脈壓變化情況，根據(jù)公式：BMR=0.75×(脈搏+0.74×脈壓)-72，分別計算患者治療前后BMR。②血脂代謝狀況：采集患者治療前后血液樣本，使用日立7060全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平。③甲狀腺功能指標(biāo)：治療前后分別采集患者血液樣本，采用免疫放射法檢測患者TSH、TT3、TT4、FT3及FT4水平。④性激素指標(biāo)：治療前后分別采集患者血液樣本，經(jīng)相應(yīng)處理后，采用免疫放射法檢測血雌二醇(E2)、睪酮(T)、孕激素(P)、促卵泡生成素(FSH)及促黃體生成素(LH)水平。⑤臨床療效：參照文獻[8]擬定臨床療效。顯效：治療后，患者癥狀體征大部分消失，甲狀腺功能指標(biāo)、性腺功能指標(biāo)以及其他有關(guān)激素水平基本恢復(fù)正常范圍，或與治療前相比改善30%以上；有效：治療后，患者癥狀體征得到顯著緩解，甲狀腺功能指標(biāo)、性腺功能指標(biāo)以及其有關(guān)激素水平與治療前相比得到明顯改善，或較治療前改善10%～29%；無效：治療后，患者癥狀體征未得到任何緩解，甲狀腺功能指標(biāo)、性腺功能指標(biāo)以及其它有關(guān)激素未得到改善，或較治療前改善不足10%。總有效=顯效+有效。⑥安全性比較：對比2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料行2檢驗；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后代謝相關(guān)指標(biāo)比較 治療12周后，2組BMR均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；2組TC、TG均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較 治療12周后，2組血清TT3、TT4、FT3、FT4水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)；2組血清TSH水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組患者治療前后血清性激素水平比較 治療12周后，2組血清E2、T、P、FSH、LH水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患者臨床療效比較 治療12周后，觀察組治療總有效率為89.5%，明顯高于對照組的68.4%(P<0.05)。見表4。

表1 2組甲減導(dǎo)致的性腺功能減退患者治療前及治療12周后代謝相關(guān)指標(biāo)

表2 2組甲減導(dǎo)致的性腺功能減退患者治療前及治療12周后甲狀腺功能指標(biāo)比較

表3 2組甲減導(dǎo)致的性腺功能減退患者治療前及治療12周后血清性激素水平比較

2.52組安全性比較 2組患者治療期間三大常規(guī)、肝功、腎功檢查均未見異常變化，所用病例均未出現(xiàn)明顯不適感覺及不良反應(yīng)。

3 討 論

甲減是臨床常見的內(nèi)分泌代謝疾病，臨床以TSH水平升高，TT3、TT4、FT3、FT4水平降低為主要特點，發(fā)病原因與家族遺傳、免疫功能紊亂、飲食、環(huán)境及藥物等因素有關(guān)。FSH是人體中分布最廣泛的內(nèi)分泌腺體，幾乎能夠作用于人體各器官組織中。當(dāng)TSH作用于脂肪、肝臟等組織器官時，會通過多種機制參與膽固醇和三酰甘油的分解與合成。因此甲減患者常伴隨脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為TC和TG顯著升高，長期發(fā)展會顯著增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[9]。甲減在引起全身代謝功能紊亂的同時還會導(dǎo)致其他內(nèi)分泌腺體功能減退，其中以性腺功能減退最為常見。目前，臨床對甲減導(dǎo)致的性腺功能減退的發(fā)病機制尚未明確，多認(rèn)為與下丘腦-垂體-性腺軸受到影響有關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，甲減女性患者會伴有不同程度的月經(jīng)紊亂、卵巢功能減退、閉經(jīng)、不孕等癥狀，其血清P、E2、LH、FSH水平均明顯低于正常水平；甲減男性患者則表現(xiàn)為睪丸、陰囊、陰莖發(fā)育不良，睪丸功能減退，精子數(shù)量減少及性欲降低等，其血清T、LH、FSH水平均明顯低于正常水平[11]。因此，對甲減患者性激素水平檢測有助于早期診斷甲減引起的性腺功能減退。由于甲減與性腺功能減退具有直接相關(guān)性，且研究顯示甲狀腺功能恢復(fù)正常時，患者性腺功能和血清性激素水平也會得到顯著改善[12]。因此，西醫(yī)臨床常采用甲狀腺激素替代療法治療本病。左甲狀腺素鈉片中的左甲狀腺素與人體中的甲狀腺素十分相似，經(jīng)口服進入人體后能夠在外周器官中轉(zhuǎn)化為甲狀腺原氨酸，進而調(diào)節(jié)甲減患者體內(nèi)的甲狀腺激素水平。但該藥用藥療程較長，治療過程中易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，影響患者治療的依從性。

表4 2組甲狀腺功能減退導(dǎo)致的性腺功能減退患者臨床療效比較 例(%)

甲減歸屬中醫(yī)“水腫”“虛勞”等范疇。本病病位主要位于腎，病性屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。其發(fā)病原因主要為患者先天稟賦不足，加上后天失養(yǎng)，或久病失調(diào)、內(nèi)傷積勞導(dǎo)致腎氣不足、腎陽虧虛所致，即腎陽虧虛是甲減發(fā)病的根本病機。由于腎臟位于下焦，司二陰，故腎陽虧虛易引起陽痿、月經(jīng)紊亂、性欲下降等性功能減退病變。另外，脾與腎在生理上相互影響，脾氣不足也是導(dǎo)致甲減發(fā)生的重要因素，而肝失調(diào)達與濁邪內(nèi)停則是甲減發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)。根據(jù)中醫(yī)“治病求本”和“實瀉虛補”的治療原則，在治療甲減致性腺功能減退時應(yīng)注重標(biāo)本兼顧，采用溫陽補腎、調(diào)肝泄?jié)嶂ǎ哉{(diào)理臟腑，補虛泄?jié)?，達到治愈疾病的目的。溫陽補腎方中仙靈脾、仙茅共為君藥，其中仙靈脾補腎壯陽、除濕祛風(fēng)；仙茅溫脾止瀉、壯陽補腎。二藥共奏溫補腎陽之功，能有效治療本病腎陽虧虛之根本。柴胡、黃芪、浙貝母、澤瀉、云苓、當(dāng)歸共為臣藥，其中黃芪益氣健脾、升陽補氣、消腫利水，能夠有效糾正腎陽虧虛引起的脾虛；柴胡升陽舉陷、疏肝解郁；浙貝母散結(jié)解郁、清熱化痰，與柴胡合用能解郁疏肝，有效糾正肝失疏泄；當(dāng)歸活血補血、調(diào)經(jīng)止痛，與補虛類藥物合用，能使補而不滯；澤瀉、云苓滲濕利水，與活血類藥物合用能活血利水泄?jié)幔c補虛類藥物合用能溫陽利水。牛膝、白芍共為佐使，牛膝補肝益腎、活血通經(jīng)、引水下行；白芍養(yǎng)血調(diào)肝、調(diào)經(jīng)止痛。二藥配伍，彰顯活血利水調(diào)肝之功，并能引諸藥直達病所。全方配伍十分嚴(yán)謹(jǐn)，既能溫補腎陽，又能活血調(diào)肝，泄?jié)崂?，促使?jīng)脈通，氣機暢，標(biāo)本兼治，諸證向愈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，仙茅可促進促性腺激素釋放激素，改善性腺軸功能減退，調(diào)節(jié)機體免疫功能[13]；黃芪可促進E2分泌，改善性腺功能，促進物質(zhì)代謝，還有利尿、抑制血小板聚集及抗血栓形成等作用[14]；柴胡具有調(diào)節(jié)機體免疫力、抗炎、抑制血小板聚集的作用[15]；澤瀉具有顯著的抗炎、調(diào)節(jié)免疫力和利尿作用[16]；當(dāng)歸具有促進局部血液循環(huán)、抗炎、抗抑郁、強腎健體的作用[17]；白芍具有抗炎、增強機體免疫力、提高記憶力以及調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組，且基礎(chǔ)代謝率、血脂代謝、甲狀腺功能及血清性激素水平改善情況均明顯優(yōu)于對照組，2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。提示溫陽補腎方能夠調(diào)節(jié)甲減導(dǎo)致的性腺功能減退患者血清甲狀腺激素和性激素水平，提高甲狀腺功能和性腺功能，對甲狀腺功能減退合并性腺功能減退的發(fā)生發(fā)展具有明顯的臨床治療價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。