陳曉朋，張明珠，彭彩亮

(1. 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 157000;2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 157000)

交感神經(jīng)型頸椎病是頸椎病常見的類型之一，其發(fā)病的病理基礎(chǔ)為頸椎間盤退行性變，壓迫并刺激頸椎周圍交感神經(jīng)末梢[1]。與其他類型頸椎病比較，此型患者主要表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)功能紊亂相關(guān)癥狀，因此癥狀更為復(fù)雜，對(duì)患者精神心理和日常生活影響更為明顯。高血壓是交感神經(jīng)型頸椎病的并發(fā)癥之一，屬于頸源性高血壓的一種，同時(shí)亦屬于繼發(fā)性高血壓的范疇[2-3]。由于血壓增高和血壓異常波動(dòng)，不僅使頸椎病癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響日常生活，還能造成腦動(dòng)脈血管痙攣，阻力增加，腦供血不足。本病發(fā)病機(jī)制較為特殊，對(duì)于傳統(tǒng)降壓藥物治療的敏感性較差，因此，其治療相對(duì)棘手。近些年，以推拿、頸椎牽引、中頻電療、針灸和中藥湯劑為代表的中醫(yī)療法在治療各型頸椎病中取得了令人矚目的成績，尤其以針?biāo)幉⒂脼槭侄蔚闹嗅t(yī)綜合治療在調(diào)整頸椎功能、減輕神經(jīng)根炎癥刺激，緩解機(jī)械性壓迫，緩解臨床癥狀中發(fā)揮了重要作用[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)是虛、瘀、痰以及痹，基本治療原則是益氣活血、祛痰通痹。筆者根據(jù)該病的病機(jī)，觀察了針刺百會(huì)穴聯(lián)合芪葛通絡(luò)舒頸方治療交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者療效及對(duì)心率變異性(HRV)與椎-基底動(dòng)脈血流的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選2018年1月—2019年6月黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院收治的交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者60例，年齡18～75歲，診斷參照《現(xiàn)代頸椎病學(xué)》[6]關(guān)于“交感神經(jīng)型頸椎病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均有交感神經(jīng)受壓或刺激的相關(guān)癥狀，頸椎影像學(xué)檢查均有相關(guān)異常變化(如椎間隙變窄，頸椎生理彎曲變淺或消失、項(xiàng)韌帶鈣化、椎體前后緣增生等)。高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南2010》[7]中關(guān)于“繼發(fā)性高血壓”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的病因，收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除原發(fā)性高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、器質(zhì)性心臟病、腦卒中、先天性脊柱畸形、脊柱腫瘤、頸椎骨折者，伴有心、肝、腎功能障礙者，妊娠或哺乳期女性，有暈針史、過敏體質(zhì)者。將納入的60例患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡38～71(52.5±9.2)歲；頸椎病病程3～15(6.54±2.19)年；高血壓分級(jí)：1級(jí)14例；2級(jí)16例。觀察組30例，男16例，女14例；年齡34～74(53.2±7.5)歲；頸椎病病程4～16(6.62±2.36)年；高血壓分級(jí)：1級(jí)15例，2級(jí)15例。2組性別、年齡、頸椎病病程、高血壓分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)治療，包括改變不良生活方式如避免長時(shí)間靜坐，鼓勵(lì)合理運(yùn)動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)頸部肌肉力量，改善頸部血液和淋巴循環(huán)。頸部牽引：牽引重量為患者自身重量的1/10～1/5，通常為6～7 kg，開始治療時(shí)從小重量開始，逐漸增加重量，以患者耐受為準(zhǔn)。牽引角度：患者采用坐位，頸部沿軀干縱軸向前前傾10°～30°。每次牽引20 min，每日2次。頸部疼痛明顯者可酌情給予雙氯芬酸鈉止痛；同時(shí)口服降壓藥氫氯噻嗪厄貝沙坦片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057227)，每次1片(150/12.5 mg)，每日1次。治療8周。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予針刺百會(huì)穴、太沖穴聯(lián)合芪葛通絡(luò)舒頸方治療。針刺具體方法：針刺百會(huì)穴時(shí)，患者取仰臥位或坐位，常規(guī)消毒后，與頭皮成45°的方向向后斜刺，進(jìn)針深度為針刺0.5～0.8寸，留針20 min，期間每隔5 min行針1次。針刺每日進(jìn)行1次，周六日休息，治療8周。芪葛通絡(luò)舒頸方組方：黨參20 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、僵蠶12 g、山楂9 g、川芎12 g、丹參20 g、桃仁12 g、三七6 g、紅花10 g、甘草6 g。每日1劑，水煎分早晚2次口服，治療8周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002)》[8]中量化評(píng)分原則，按照嚴(yán)重程度對(duì)頭暈、頭痛、視力模糊、耳鳴、心悸、失眠癥狀進(jìn)行賦值，0分=無(無癥狀)，1分=輕度(癥狀輕微，患者可耐受，不影響生活質(zhì)量)、2分=中度(癥狀較為明顯，需接受一定干預(yù)措施，可對(duì)生活質(zhì)量造成一定影響)、3分=重度(癥狀明顯且頻繁，需立即接受干預(yù)治療，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響)。

1.3.2血壓值 記錄2組治療前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.3相關(guān)量表評(píng)分 記錄2組治療前后頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)、NPQ頸痛量表評(píng)分。其中NDI是目前評(píng)估頸椎功能情況的重要工具，NDI分為4個(gè)等級(jí)：0～20%為輕度功能障礙，21%～40%為中度功能障礙，41%～60%為重度功能障礙，61%～80%為極重度功能障礙，90%～100%為完全功能障礙[6]。NPQ頸痛量表包括9個(gè)條目，滿分100分，分值越高表示頸部疼痛和病情越嚴(yán)重[9]。

1.3.4HRV參數(shù) 治療前后采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀測(cè)定2組HRV參數(shù)，包括每5 min節(jié)段R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期差>50 ms的個(gè)數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比(PNN50)、相鄰R- R間期差的均方根(rMMSD)。

1.3.5椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) 采用日立阿洛卡 Aloka-A6 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，記錄椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈收縮期血流速(Vs)、舒張期血流速(Vp)、血管阻力(RI)。

1.3.6臨床療效 2組8周療程結(jié)束后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002)》[7]進(jìn)行療效評(píng)定，分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：臨床癥狀消失，血壓恢復(fù)至<140/90 mmHg，日常活動(dòng)不受限；良好：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓已恢復(fù)正常(<140/90 mmHg)，可完成日?；顒?dòng)的1/2及以上；尚可：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，血壓有所降低，但血壓仍未恢復(fù)正常，可完成日常活動(dòng)的1/3及以上；差：臨床癥狀無改善，血壓和日?；顒?dòng)無改善?？傆行?(優(yōu)+良好+尚可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床癥狀評(píng)分比較 與治療前比較，2組治療后頭暈、頭痛、視力模糊、耳鳴、心悸、失眠評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組患者血壓值比較 與治療前比較，2組治療后SBP、DBP均明顯降低(P均<0.05)，且治療后觀察組SBP、DBP均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較分)

表2 2組交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者治療前后血壓比較

2.32組患者NDI、NPQ頸痛量表評(píng)分比較 與治療前比較，2組治療后NDI、NPQ頸痛量表評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后均明顯于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患者HRV比較 與治療前比較，2組治療后SDANN、SDNN、PNN50、rMMSD明顯增加(P均<0.05)，且觀察組治療后均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者治療前后NDI、NPQ頸痛量表評(píng)分比較

2.52組患者椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 與治療前比較，2組治療后椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈Vs、Vp均明顯增加(P均<0.05)，RI明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者治療前后HRV比較

表5 2組交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者治療前后椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

2.62組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

目前我國頸椎病的發(fā)病率為3%～17%，其中約有1/5的患者為交感神經(jīng)型頸椎病。 高血壓在此型頸椎病中較為常見，其反復(fù)發(fā)作的頭暈、頭痛、視力模糊、耳鳴、心悸、失眠等癥狀，是導(dǎo)致患者日常生活受限和身心折磨的重要原因。交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓的發(fā)生機(jī)制為[3，10]：椎間盤退變導(dǎo)致頸椎力學(xué)失衡，加之反復(fù)摩擦壓迫導(dǎo)致頸椎周圍軟組織發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，頸椎C1～3或C2～4橫突前方含有豐富的交感神經(jīng)末梢，其遭受機(jī)械性壓迫和炎性介質(zhì)的刺激后，誘發(fā)交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致動(dòng)脈血管收縮痙攣，阻力增大，血壓異常升高。

交感神經(jīng)型頸椎病患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，其發(fā)生與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、迷走神經(jīng)活性降低造成的交感-迷走神經(jīng)失衡有關(guān)[11]。HRV是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的重要心電學(xué)定量指標(biāo)，HRV相關(guān)參數(shù)降低常提示自主神經(jīng)功能紊亂(交感神經(jīng)活性↑，迷走神經(jīng)↓)，是發(fā)生心血管疾病及心源性猝死的早期預(yù)警信號(hào)[12]。同時(shí)，自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)亢進(jìn)是產(chǎn)生并維持高血壓的始動(dòng)因素之一。另外，椎-基底動(dòng)脈周圍亦富含了豐富的交感神經(jīng)纖維，當(dāng)頸椎間盤后縱韌帶增生變厚或水腫時(shí)，交感神經(jīng)纖維受到壓迫和刺激可造成椎-基底動(dòng)脈舒縮功能異常，常表現(xiàn)為動(dòng)脈血管收縮，血管阻力增加和血流速度減慢，因此，交感神經(jīng)型頸椎病還常伴有不同程度的椎-基底動(dòng)脈供血不足[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病發(fā)病病機(jī)為長期姿勢(shì)不當(dāng)、頸項(xiàng)部肌肉筋骨勞損等導(dǎo)致頸部脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，正所謂“不榮則痛，不通則痛”。此外，臟腑氣血虧虛，肝腎不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲頸項(xiàng)部筋骨皮肉脈絡(luò)，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。另有中醫(yī)理論認(rèn)為頸項(xiàng)屬于“腦髓”之門戶也，且與太陽經(jīng)、督脈存在緊密的聯(lián)系。若正氣不足，外邪侵襲，則導(dǎo)致氣血不榮、經(jīng)脈阻滯、頸項(xiàng)攣急，從而造成交感神經(jīng)諸癥。本研究采用的芪葛通絡(luò)舒頸方中黃芪補(bǔ)益氣血、提升正氣，適應(yīng)于各類氣血兩虛證和氣虛證；葛根升陽、解肌表、引藥上頸項(xiàng)，尤其適應(yīng)于治療因經(jīng)氣不利、外邪閉阻等所致的筋脈失養(yǎng)及頸項(xiàng)疾??；伸筋草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)散寒；川芎行氣開郁、活血祛瘀、祛風(fēng)止痛；延胡索、乳香活血行氣止痛；雞血藤活血通絡(luò)、舒經(jīng)止痛；土鱉蟲續(xù)筋接骨、破血逐瘀；沒藥消腫生肌、活血止痛；桑寄生養(yǎng)血益肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕；白芍緩中止痛、養(yǎng)血柔肝；全蝎息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葛根可抑制椎間盤周圍軟組織發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，緩解神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫和刺激，具有良好鎮(zhèn)痛及抗炎效應(yīng)，還能促進(jìn)頸椎間盤內(nèi)蛋白多糖合成，加速纖維環(huán)損傷修復(fù)[14]。葛根含有葛根素，能夠減輕氧化應(yīng)激，保護(hù)血管內(nèi)皮，擴(kuò)張動(dòng)脈血管，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)等神經(jīng)內(nèi)分泌激活等途徑而具有降壓效果[15]。

針刺療法中的百會(huì)穴亦被稱之為“三陽五會(huì)”， 其位居巔頂，乃為諸陽之會(huì)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭部和腦功能正常與經(jīng)氣的順暢密不可分，而百會(huì)穴則與經(jīng)氣運(yùn)行及腦的關(guān)系十分緊密，是大腦功能調(diào)節(jié)的關(guān)鍵穴位之一。針刺百會(huì)穴可有效調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)、督脈的氣血運(yùn)行，從而發(fā)揮升陽舉陷、生精益髓、健腦寧神等功效，常用于眩暈、頭痛、失眠、驚悸、心煩等病癥中。相關(guān)研究表明，針刺百會(huì)穴有助于緩解頸椎病患者頭痛、眩暈、視物不清、耳鳴等癥狀，并促進(jìn)頸椎間盤周圍組織炎癥水腫消散，提高頸椎活動(dòng)度，還能改善椎-基底動(dòng)脈血管張力，提高平均血流速度，從而改善腦部缺氧缺血狀況[16]。針刺百會(huì)穴還能提高對(duì)外周血管張力的調(diào)控力度，并下調(diào)內(nèi)皮素(ET)含量，上調(diào)一氧化氮(NO)水平，保護(hù)血管內(nèi)皮，有助于降低血壓水平[17]。在抑郁癥的針刺研究中顯示，針刺百會(huì)穴可顯著調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，提高迷走神經(jīng)興奮性，降低交感神經(jīng)興奮性，從而恢復(fù)交感-迷走神經(jīng)平衡性，提高心率變異性[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床癥狀評(píng)分、SBP、DBP、NDI、NPQ頸痛量表評(píng)分、RI均明顯低于對(duì)照組，HRV參數(shù)增加，治療總有效率較對(duì)照組明顯提高。提示針刺百會(huì)穴聯(lián)合芪葛通絡(luò)舒頸方治療交感神經(jīng)型頸椎病所致高血壓不僅能減輕癥狀，改善頸椎功能，還能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能與椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，短期觀察認(rèn)為有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。