龍 莎 趙策瑤 黃毅斌 張競超 李 健 郭紹舉

經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影的臨床應(yīng)用研究近年來廣受關(guān)注，國內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影在某些領(lǐng)域能與X線膽道造影或增強(qiáng)CT、增強(qiáng) MRI相媲美，而且還具有其它三者所不具備的無輻射優(yōu)勢?；谏鲜?，本課題組在膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療過程中應(yīng)用超聲造影部分替代X線膽道造影來引導(dǎo)內(nèi)鏡取石，并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月我院收治的60例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對照組。觀察組：男19例，女11例，年齡26～70歲，平均年齡（47.06±5.12）歲。對照組：男17例，女13例，年齡33～68歲，平均年齡（45.22±4.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②術(shù)前經(jīng)腹部CT或MRCP確診為膽總管結(jié)石（其中結(jié)石數(shù)≤5個，0.3cm≤結(jié)石長徑≤1.5cm，膽總管內(nèi)徑≥1.0cm）［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸憩室內(nèi)乳頭、膽總管嚴(yán)重狹窄、合并嚴(yán)重心肺功能不全，有ERCP禁忌癥者。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備

①超聲診斷儀采用GE LOGIQ E9及Esaote Mylab 90，分別配備C1-5-D（探頭頻率3～5 MHz）及CA431（探頭頻率1～8 MHz）。超聲造影劑采用SonoVue（每瓶59 mg），每瓶藥注入生理鹽水5 mL，充分振蕩混勻后備用，使用時與生理鹽水按1∶100～160的比例稀釋；②X線膽道造影采用DSA機(jī)，所用造影劑為碘帕醇注射液370 mg I/mL。

1.3 技術(shù)方法

①觀察組：所有患者禁食禁飲8小時以上，另于術(shù)前半小時飲稀釋后的祛泡劑50 mL，并肌注山莨菪堿減少腸蠕動?；颊弑M量取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸乳頭部后，在直視下置入ERCP切開刀經(jīng)十二指腸乳頭插管，經(jīng)切開刀所帶的造影管緩慢將稀釋后的超聲造影劑SonoVue注入膽總管，劑量為10～20 mL，在造影圖像上定位膽總管、確認(rèn)膽總管走行，以造影圖像定位的膽總管作為參照在基頻圖像中對比觀察膽總管結(jié)構(gòu)。隨后，經(jīng)造影管注入生理鹽水20～40 mL使膽總管適度擴(kuò)張以便提高超聲圖像中導(dǎo)絲的顯示率。調(diào)整超聲探頭，定位膽總管下段，超聲實(shí)時監(jiān)測造影管內(nèi)的導(dǎo)絲插入膽總管，超聲確定導(dǎo)絲已位于膽總管后適當(dāng)回抽出膽汁以確認(rèn)導(dǎo)絲插入膽總管成功（圖1、圖2）。

隨后，經(jīng)造影管注入碘帕醇進(jìn)行X線膽道造影驗(yàn)證導(dǎo)絲是否進(jìn)入膽總管內(nèi)（圖3），若沒有進(jìn)入膽總管內(nèi)則在X線監(jiān)測下重新按常規(guī)步驟進(jìn)行內(nèi)鏡取石。若導(dǎo)絲位于膽總管內(nèi)則論證為插管成功，繼續(xù)將導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管，行內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)，沿著導(dǎo)絲置入上開口型取石球囊至肝門部膽管，球囊注氣后拖拉梳理膽總管取石。取石成功后，將取石球囊放置于膽總管末端防止造影劑漏出，再次注入生理鹽水觀察有無結(jié)石殘留，如有殘石則繼續(xù)球囊取石（圖4、圖5）。手術(shù)的最后階段仍然以X線造影作為金標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證膽總管內(nèi)是否存在殘留結(jié)石。確認(rèn)無殘留后，回抽造影劑及釋放氣囊，退出內(nèi)鏡，完成手術(shù)。如有結(jié)石殘留，則在X線監(jiān)測下按常規(guī)步驟內(nèi)鏡下球囊取石。

②對照組：禁食禁飲8 h以上，患者取左半俯臥位，待內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸乳頭部后置入ERCP切開刀經(jīng)十二指腸乳頭插管，在X線實(shí)時監(jiān)視下，見導(dǎo)絲插入膽總管，適當(dāng)回抽出膽汁后確定插管成功，經(jīng)切開刀注入碘造影劑，確認(rèn)膽總管情況后，置入球囊取石，直至取盡膽總管結(jié)石。

圖1 超聲造影顯示膽總管全程走行 圖2 超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下導(dǎo)絲插管（箭頭所示為導(dǎo)絲） 圖3 X線造影所示膽總管結(jié)石 圖4 取石前超聲顯示膽總管結(jié)石（箭頭所示為結(jié)石） 圖5 取石后膽總管內(nèi)未見結(jié)石（箭頭所示為造影管）

1.4 觀察及評價指標(biāo)

①以X線膽道造影作為金標(biāo)準(zhǔn)來評價：超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲掃查膽總管的顯示率；超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡將導(dǎo)絲插入膽總管內(nèi)的成功率；超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡取石成功率。②術(shù)中及術(shù)后隨訪觀察患者有無腹部疼痛、發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩種檢查方法取石結(jié)果比較采用卡方檢驗(yàn)Fisher’s確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下導(dǎo)絲插管成功率（表1）

表1 兩種造影方式取石結(jié)果比較 n=30，n（%）

觀察組26例患者在超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡成功插入導(dǎo)絲至膽總管內(nèi)，插管成功率86.7%。4例患者插管失敗后改為常規(guī)ERCP取石。對照組有1例患者導(dǎo)絲插管失敗，其余均成功插管，2種方法比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡取石成功率

觀察組中，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲插管成功的26例患者之中有23例內(nèi)鏡下取出所有膽總管結(jié)石，取石成功率76.7%。對照組30例患者中，29例插管成功的患者成功取出全部結(jié)石（P＞0.05）。

2.3 膽總管顯影情況

觀察組超聲引導(dǎo)下插管成功的26例患者通過經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影定位+生理鹽水?dāng)U張膽總管后，其中24例患者于球囊取石前超聲可清晰顯示膽總管結(jié)構(gòu)及腔內(nèi)結(jié)石，另外2例患者膽總管下段結(jié)石未能全部顯示，膽總管超聲顯示率為92.3%（P＞0.05）；球囊取石術(shù)后，16例患者可清晰顯示膽總管內(nèi)結(jié)構(gòu)，膽總管超聲顯示率為61.5%，另外10例患者因膽總管明顯積氣顯示不清。對照組29例插管成功的患者取石前后X線造影膽總管結(jié)構(gòu)及結(jié)石顯示清晰，2種方法比較差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因在于內(nèi)鏡取石后膽總管內(nèi)氣體明顯增多，膽總管超聲顯示率也隨之下降。

2.4 術(shù)后隨訪

觀察組有1例患者手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)輕微腹痛，持續(xù)2小時后緩解。對照組患者當(dāng)日未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。后續(xù)隨訪中，所有患者2個月內(nèi)未出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，亦未出現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留臨床表現(xiàn)。

3 討論

膽總管結(jié)石作為臨床常見病，傳統(tǒng)的治療方式是外科切開取石，隨后又發(fā)展至腹腔鏡膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石，不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展，療效好且患者住院時間明顯縮短［2］。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST，endoscopic sphincterotomy）結(jié)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP，endoscopic retrograde cholangiopancreatography）是目前首選微創(chuàng)膽總管取石術(shù)。然而ERCP需要在透視下操作，醫(yī)患雙方均會攝入一定量的X線，對于難取性結(jié)石患者更是需要在取石前后反復(fù)多次行X線膽道造影，醫(yī)患雙方攝入的放射量明顯增多。如何在ERCP術(shù)中盡可能的減少X線攝入是醫(yī)護(hù)人員尤為關(guān)注的問題之一［3］。

最早在1990年國外學(xué)者首次報道了1例“無輻射的ERCP術(shù)”［4］，患者是1名孕婦，為了避免腹中胎兒受到射線損傷，對患者進(jìn)行了針刀括約肌切開術(shù)去除膽總管結(jié)石，術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。隨后，相關(guān)病例報道日漸增多，國外學(xué)者Vohra等［5］對10例疑似膽總管結(jié)石的孕婦擬行由超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的ERCP術(shù)，其中6位患者由超聲內(nèi)鏡確認(rèn)存在膽總管結(jié)石后進(jìn)行了成功的“無輻射的ERCP術(shù)”，所有患者術(shù)后沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。然而這種沒有進(jìn)行X線膽道造影的ERCP也具有一定的局限性：部分患者可能出現(xiàn)選擇性膽管插管困難；如何確認(rèn)插入的是膽總管而不是胰管也是一種挑戰(zhàn)［6］；此外，選擇性插管本身易增加胰腺炎發(fā)病率，因?yàn)槭敲ご枰獌?nèi)鏡下導(dǎo)絲探入并回抽膽汁確認(rèn)插入的是膽總管，對于那些膽囊結(jié)石較多、膽汁少的患者容易誤判，需要反復(fù)試探，增加了并發(fā)癥風(fēng)險［7-8］。

由于腸氣等因素干擾，常規(guī)超聲有時難以清晰顯示膽道下段結(jié)構(gòu)，不能準(zhǔn)確判斷梗阻程度，臨床常需借助其它影像學(xué)手段作出準(zhǔn)確診斷［9］。近年來國內(nèi)外廣泛開展的超聲造影可極大提高超聲診斷能力，在肝臟、膽道等多領(lǐng)域的應(yīng)用價值已得到普遍認(rèn)可，其所用造影劑SonoVue的主要成分六氟化硫是一種不溶于水的惰性氣體，形成直徑小于10μm的微泡，性能穩(wěn)定，半衰期長，靜注后主要經(jīng)呼吸排除，無肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，具有廣闊的適用群體，即使是對碘造影劑過敏者和妊娠期婦女也能接受［10］。

2012年Gotzberger M［11］曾報道1例經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石的孕婦，術(shù)中用超聲造影取代X線造影，引導(dǎo)ERCP置入導(dǎo)絲并網(wǎng)籃取石，術(shù)后順利取出膽總管結(jié)石，患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，此后針對因膽總管結(jié)石急癥而就醫(yī)的孕婦，多位學(xué)者又陸續(xù)進(jìn)行了相關(guān)研究［12-14］，證實(shí)在ERCP術(shù)中可以用超聲造影替代X線造影引導(dǎo)內(nèi)鏡取石，從而實(shí)現(xiàn)由超聲引導(dǎo)的“無輻射的ERCP術(shù)”。國內(nèi)王陽等通過經(jīng)鼻膽引流管注入超聲造影劑及生理鹽水來分析造影前后膽總管顯示情況及殘石的檢出率，研究結(jié)果顯示經(jīng)鼻膽管注入超聲造影劑可提高膽總管顯示率，合并生理鹽水注入后對于膽總管殘留結(jié)石的檢出率明顯高于X線膽道造影［15-16］。

對于內(nèi)鏡術(shù)者而言，術(shù)前通過各項檢查已經(jīng)明確膽總管存在結(jié)石。進(jìn)鏡、球囊取石部分也都在內(nèi)鏡下直視下完成，X線膽道造影最重要的意義在于引導(dǎo)內(nèi)鏡下導(dǎo)絲插管、確認(rèn)內(nèi)鏡切開刀自帶的導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管內(nèi)從而進(jìn)行后續(xù)的球囊取石?；谏鲜鱿嚓P(guān)研究，筆者對觀察組應(yīng)用超聲造影劑SonoVue來識別膽總管走行、定位膽總管，解決了進(jìn)內(nèi)鏡后膽總管下段開放、膽管內(nèi)氣體增多以至于膽管辨識難度加大的困擾。在超聲造影定位的膽總管參照下，再經(jīng)造影管注入20～40 ml生理鹽水作為陰性對比劑適當(dāng)擴(kuò)張膽總管，著重觀察感興趣區(qū)，人為注入的生理鹽水在膽總管內(nèi)流動可推開膽道內(nèi)的氣體，有利于膽總管結(jié)石的辨識，使常規(guī)超聲容易漏診的小結(jié)石得以顯示，明顯提高了取石術(shù)前膽總管結(jié)構(gòu)及結(jié)石的顯示率，本研究中取石術(shù)前膽總管結(jié)石超聲顯示率92.3%。通過注入超聲造影劑定位膽總管，以造影顯示的膽總管作為定位，經(jīng)生理鹽水適當(dāng)擴(kuò)張膽總管后，內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，由于導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)屬性，超聲可清楚看到導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管腔內(nèi)，快速確認(rèn)插管成功，縮短了穿刺時間，解決了國外學(xué)者在“無輻射的ERCP”術(shù)中，不能確認(rèn)導(dǎo)絲是否進(jìn)入膽總管的問題，從而減少了并發(fā)癥。部分患者膽總管下段較小結(jié)石出現(xiàn)漏診的原因是膽總管內(nèi)混有膿液組織碎屑懸浮，與結(jié)石影像混淆。

本研究中超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下導(dǎo)絲插管成功率為86.7%，引導(dǎo)內(nèi)鏡取石成功率為76.7%，后續(xù)若能成熟應(yīng)用，勢必會提高成功率。對于那些需要急診手術(shù)同時又不適用X線造影的患者，超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲不失為一種可替代的引導(dǎo)方法。

我們的研究同樣也具有一定局限性：首先進(jìn)內(nèi)鏡后膽總管下段開放，膽管內(nèi)氣體進(jìn)入，增加識別難度，尤其在取石后，膽管內(nèi)大量氣體進(jìn)入，容易混淆結(jié)石影像，造成誤判，因此本研究中26例超聲引導(dǎo)下的取石，術(shù)前24例可顯示膽總管全程，術(shù)后僅有16例可顯示膽總管全程；其次，如果術(shù)中十二指腸乳頭括約肌切開過大，注入造影劑及生理鹽水后會較快從開口處流入腸腔，無法有效擴(kuò)張膽總管從而影響超聲準(zhǔn)確性；最后，ERCP通常是在患者俯臥的情況下進(jìn)行的，而超聲需要在左側(cè)臥位下進(jìn)行，需要患者的配合。因此，“無輻射的ERCP”是一種理想的術(shù)式，為了不過多增加手術(shù)時間和并發(fā)癥風(fēng)險，在此術(shù)中內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技能至關(guān)重要，

隨著生活條件的提高，肥胖患者日益增加，膽道結(jié)石病例也會越來越多。超聲引導(dǎo)的內(nèi)鏡下球囊取石術(shù)若能逐步成熟運(yùn)用，勢必會減少醫(yī)患雙方的X線攝入，尤其適用于不能接受射線的妊娠期婦女及碘油造影劑過敏者，具有一定的臨床應(yīng)用價值和社會效益。