陳燦偉 廖壯文 范子文 黃 彥 黃 帥 梁采宇

腰椎間盤突出及椎管狹窄屬于脊柱疾病中最為常見類型，且隨著我國老年化人口持續(xù)增多的情況下，老年腰椎疾患也呈現(xiàn)出日益增長的趨勢。腰腿疼、跛行等典型癥狀促使該部分老年人日常生活質(zhì)量持續(xù)下滑。近年來，在脊柱快速康復理念普及下及脊柱微創(chuàng)新技術新器械發(fā)展的雙層加持下，臨床上對該部分老年患者進行微創(chuàng)治療頗有療效［1-2］。本次我院探討Quadrant通道下及椎間孔鏡下兩種脊柱微創(chuàng)技術治療老年人腰椎間盤突出合并椎管狹窄的治療效果并加以分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①主要表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢痛或麻木感，伴跛行癥狀，確診為單節(jié)段椎間盤突出合并椎管狹窄癥，癥狀與節(jié)段吻合，無腰椎失穩(wěn)及椎間盤鈣化；②經(jīng)正規(guī)保守治療至少3個月無明顯好轉(zhuǎn)；③無手術禁忌證。

1.2 排除標準

①有腰椎手術史；②隨訪期間行腰椎其他節(jié)段手術或出現(xiàn)椎體壓縮性骨折、腫瘤等。

1.3 共入選236例，Quadrant通道組囊括男性62例，女性58例，于72～85歲間，中間值在（78.44±1.92）歲?？诅R組則由男59例，女57例構成，于71～84歲間，中間值在（75.92±1.77）歲。術前測定Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、VAS評分（Visual Analogue Scale，VAS）、JOA評分（Japanese orthopedics association，JOA）。兩組患者年齡和性別、術前JOA、VAS和ODI評分無顯著性差異（P＞0.05）；具有可比性。

1.4 手術方法

通道組采用由美國Medtronic公司生產(chǎn)的Quadrant通道工具?；颊呷楹蟛扇「┡P位，借助C臂透視針對手術部位進一步確定并消毒鋪巾。，穿刺部位選在患者椎間盤突出的嚴重側(cè)，在透視狀態(tài)下鉆入至患者椎體部位，隨后完成導針置入操作，并將對應穿刺針取出。隨后，在患者嚴重側(cè)距棘突旁大致3cm的位置處將腰背筋膜進行切開。再者，在患者最長肌的肌間隙以及嚴重側(cè)多裂肌部位將常規(guī)Quadrant系統(tǒng)置入，并置入到患者椎板外緣以及關節(jié)突關節(jié)部位。結(jié)合患者實際情況針對操作通道進行調(diào)整，隨后針對患者椎體下關節(jié)、下椎體上關節(jié)突上半進行切除，切除增厚的黃韌帶后向?qū)?cè)牽開神經(jīng)根及硬膜囊，確保椎間盤能充分顯露出來，開展對神經(jīng)根管的減壓操作，利用神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、抓鉗、咬鉗等器械摘除突出的髓核，電刀疤痕化纖維環(huán)破口，再次探查硬膜囊及神經(jīng)根未見明顯壓迫，手術完成后拔出工作通道，留置引流管后縫合傷口。

孔鏡組采用德國maxMorespine第三代椎間孔鏡工具，TESSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System）技術穿刺?；颊弑３謧?cè)臥位，按照椎間盤突出選擇旁開距離，一般在L2～L3和L3～L4水平，選擇在旁開中線10 cm進入；椎間盤突出在L4～L5和L5～S1水平，選擇在旁開中線12～14 cm進入。實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關節(jié)面假性關節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側(cè)和外側(cè)。使用0.5%利多卡因進行局部麻醉，用C形臂X線定位并消毒鋪巾。用鋒利的小手術刀在進針點皮膚切開一個大約7 mm的切口。沿著導絲向小關節(jié)方向插入導桿。在導桿外沿著導桿逐級放套管向外擴張軟組織。骨鉆套在套管的外邊。沿著套管放置骨鉆，去掉小關節(jié)遠端增生的骨質(zhì)，擴大椎間孔。使用骨鉆時，用C型臂從前后和側(cè)面確定器械和骨鉆頂端的位置。骨鉆的最前端不能超過中線，以避免刺激或損傷神經(jīng)。用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核，連接椎間孔鏡到光源和攝像機。把椎間孔鏡放入工作套管后調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力，整個手術過程中病人保持清醒和配合。利用神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等器械通過椎間孔鏡的工作通道操作摘除突出的髓核，通過椎間孔鏡清楚地看到神經(jīng)根隨水壓上下1～2 mm波動范圍。手術完成后拔出工作套管，留置引流縫合傷口。術后平臥位時再次即刻檢查患者的直腿抬高試驗為陰性。

兩組患者在手術后均合理使用一代頭孢預防感染，術后1天拔出引流管。在臥床期間對患者下肢實施氣壓治療，指導患者進行下肢功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓。

1.5 觀察指標

在本次研究過程中，需要對兩組老年患者的手術用時、術后下地時間、平均住院時間、術中出血量、術后引流量進行統(tǒng)計。記錄兩組術前、術后視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）評定；Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分；JOA評分（Japanese orthopedics association，JOA）及術后1年Nakai分級情況進行統(tǒng)計。腰椎正側(cè)位及屈伸位片Mochida方法［3］測定腰椎穩(wěn)定性；記錄術后并發(fā)癥、復發(fā)率，其中復發(fā)的診斷標準［4］：初次椎間盤髓核切除術后，原腰腿癥狀緩解至少6個月，又在同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)再次出現(xiàn)椎間盤突出，導致腰腿痛及相應節(jié)段神經(jīng)根性癥狀。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 通道組及孔鏡組患者手術用時、出血量、術后下地時間、平均住院時間、術后引流量對比，兩組之間無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.2 Quadrant通道組及孔鏡組術前、術后1周及術后1、3、6個月VAS評分，兩組間術后各時點比較，存在顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

變量 手術用時（min）術中出血量（mL）術后下地時間（天）平均住院時間（天）術后引流量（mL）通道組 96.84±2.02 20.82±4.21 1.51±0.26 3.24±0.52 10.54±4.21孔鏡組 98.64±2.91 20.42±3.02 1.45±0.31 3.16±0.56 11.02±4.36 t 0.874 0.647 0.056 0.089 0.768 P 0.364 0.451 0.487 0.534 0.382

表2 術前、術后1周、術后1月、術后3月、術后6月VAS評分比較（±s，分）

表2 術前、術后1周、術后1月、術后3月、術后6月VAS評分比較（±s，分）

組別 術前VAS評分術后1周VAS評分術后1月VAS評分術后3月VAS評分術后6月VAS評分通道組 6.21±1.26 1.02±0.23 0.87±0.12 0.64±0.18 0.43±0.11孔鏡組 6.34±1.47 1.87±0.53 1.73±0.41 1.58±0.20 0.74±0.17 t 0.092 18.754 18.242 20.362 15.647 P 0.628 0.005 0.013 0.000 0.017

Quadrant通道組及孔鏡組術前、術后1周及術后1、3、6個月ODI評分，兩組間術后各時點比較，存在顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 術前、術后1周、術后1月、術后3月、術后6月ODI評分比較（±s，分）

表3 術前、術后1周、術后1月、術后3月、術后6月ODI評分比較（±s，分）

組別 術前ODI術后1周ODI術后1月ODI術后3月ODI術后6月ODI通道組 55.4±15.8 25.2±11.5 22.6±9.4 21.1±9.1 18.6±7.7孔鏡組 54.9±16.8 32.9±10.4 31.2±9.5 28.1±7.8 26.1±6.2 t 0.632 10.454 10.267 10.241 10.183 P 0.264 0.000 0.000 0.000 0.000

在JOA評分上，兩組術前、術后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 術前與術后JOA評分比較（±s，分）

表4 術前與術后JOA評分比較（±s，分）

組別 術前 術后通道組15.73±0.79 6.01±0.25孔鏡組 15.83±0.76 5.96±0.27 t 0.459 0.073 P 0.537 0.371

2.3 Quadrant通道組術后1年 Nakai分級優(yōu)良率為98.3%；孔鏡組為81.9%；兩組統(tǒng)計有顯著性差異（χ2=6.874，P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術優(yōu)良率比較 （n，%）

2.4 影像學測量Quadrant通道組及孔鏡組，兩組患者1年內(nèi)均未發(fā)生腰椎失穩(wěn)及滑脫表現(xiàn)。

2.5 Quadrant通道組術后出現(xiàn)下肢疼痛過敏2例，下肢肌力減弱1例，硬膜囊撕裂1例，孔鏡組出現(xiàn)下肢疼痛過敏3例，下肢肌力減弱2例，硬膜囊撕裂1例。兩組均沒有發(fā)生感染及大出血等其他并發(fā)癥。其發(fā)生率分別為3.3%（4/120）、5.18%（6/116），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。Quadrant通道組術后半年內(nèi)復發(fā)2例（1.7%，2/120），孔鏡組術后復發(fā)10例（8.6%，10/116）統(tǒng)計有顯著性差異（χ2=6.534，P＜0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出合并椎管狹窄是一種脊柱退變性疾病，是老年人群體常見病種。該病對脊神經(jīng)根造成一定的壓迫，促使患者出現(xiàn)腰腿疼痛、跛行等癥狀，且疾病周期較長，對患者日?；顒釉斐蓢乐刎撁嬗绊?，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床治療方式分為保守治療以及手術治療兩種途徑［5-6］。老年人常因保守治療效果不佳或者無效不得不放棄，而手術治療卻是該病癥最為有效治療方案。

近年來，隨脊柱加速康復觀念普及與微創(chuàng)新技術、新器械的運用，一大批老年腰椎疾患患者慢慢的接受微創(chuàng)手術治療，同時促使了從事脊柱微創(chuàng)專業(yè)的醫(yī)師經(jīng)驗吸收。椎間孔技術作為90年代新興發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術的代表，該術式于1999年由美國Anthony Yeung教授首創(chuàng)（楊氏技術）［7］，并在2002年德國脊柱外科學會Thomas Hoog Land教授在楊氏技術基礎上予以發(fā)展，目前創(chuàng)新的Thessys技術［8］得到脊柱領域?qū)W者的廣泛認同。該技術目前不僅治療椎間盤突出，還大量用于各類骨性狹窄、老年性退變的治療，相對于常規(guī)開放手術，患者后路結(jié)構的破壞極小，避免了大范圍剝離豎脊肌，有效的保護椎板及棘突旁肌肉，達到避免患者在術后出現(xiàn)頑固性腰痛癥狀，幫助腰部肌肉功能盡早得到恢復。工作通道通過建立新的骨通道，安全操作損傷脊神經(jīng)根可能性極低，同時實現(xiàn)對術中出血量的有效控制，同時由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術作用于纖維環(huán)之外，因而可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術中切口更短，出血少，恢復快。然而這項技術高效性也伴隨著高復發(fā)率，椎間孔鏡技術復發(fā)率為12.8%，多發(fā)生于早期，1年內(nèi)復發(fā)較多（5/11，45.5%），以旁中央型突出為主（6/11，54.5%），與國內(nèi)外文獻報道基本一致［9-10］；作為近10年來廣泛推廣的脊柱微創(chuàng)新技術，有著較為陡峭的學習曲線，嚴格的手術適應證，對術者的臨床經(jīng)驗、操作技術要求較高，其操作技術對復發(fā)率有較大的影響。Kim等［11］分析椎間孔鏡術后復發(fā)的影響因素，認為術后早期（半年內(nèi)）復發(fā)率與術者操作水平關系密切；另外，受限于工作套管口徑，手術視野較小，主要是將突出的髓核去除，而纖維環(huán)內(nèi)髓核去除較少，導致殘留大量髓核組織，減壓不徹底，而術后纖維環(huán)瘢痕愈合能力較差，殘留的髓核容易從纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出卡壓硬膜囊和神經(jīng)根，從而導致復發(fā)率增加。目前微創(chuàng)通道系統(tǒng)以美國Medtronic公司Quadrant通道為代表，在治療老年人腰椎間盤突出并椎管狹窄的臨床效果日益顯著。該通道手術技術優(yōu)勢體現(xiàn)在：①在C臂機透視定位后，可直視狀態(tài)下放置通道至病椎間隙，操作簡單且立體感強，減低傳統(tǒng)開放手術術者學習難度，縮短學習曲線；②通道較孔鏡建立的骨通道口徑大，手術過程亦可以通過微調(diào)通道朝向，再次精確定位，充分暴露椎間盤、黃韌帶 、脊神經(jīng)根及硬膜囊的空間結(jié)構，減壓充分的同時避免損失神經(jīng)，效果及安全性進一步提升；③對于全椎管狹窄嚴重且黃韌帶增生肥厚至雙側(cè)脊神經(jīng)根壓迫癥狀均明顯者，術者亦可在術前合理設計安排放置通道位置，做到單通道下全椎板減壓，雙側(cè)脊神經(jīng)根松解［12-13］。不過這對術者的要求相對較高，定位上對精度要求更苛刻，加上手術時間相對較長，容易造成術者出現(xiàn)肌肉疲勞的情況。

此次研究中，我院就Quadrant通道下與椎間孔鏡下治療236例老年腰椎間盤突出并椎管狹窄過程中對比發(fā)現(xiàn)，孔鏡組手術口徑雖相對于通道組的較小，但是其兩者在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后起床時間、平均住院時間沒有差異性，兩者對于術前疼痛的改善，術后功能康復評分亦沒有差異性，腰椎失穩(wěn)及滑脫是開放椎間盤切除術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達22%［14］，容易導致慢性腰背部疼痛，可能與關節(jié)突關節(jié)及椎板肌肉附著點切斷有關。該研究中通道組暴露和切除的骨性結(jié)構較孔鏡組多，然而兩者脊柱穩(wěn)定性均未受明顯影響，這可能是通道組暴露和切除骨性結(jié)構未能影像脊柱單位節(jié)段穩(wěn)定性，也包括老年患者活動強度減低，活動幅度縮小有明顯關系，還與椎體增生骨化、小關節(jié)增生融合等有關，整體加強了脊柱穩(wěn)定性［15-17］。本研究還發(fā)現(xiàn)，通道組術后1年的Nakai分級優(yōu)良率高于孔鏡組，表明了孔鏡組在處理脊柱疾病上高效性的同時存在高復發(fā)率，對適應癥的要求較高，而通道組得益于較大口徑，解剖結(jié)構暴露清晰，可減壓范圍大，對椎間盤處理更加充分，同時對增生肥厚的黃韌帶潛伏壓迫得以解決，最大限度的減少復發(fā)，體現(xiàn)出較高的優(yōu)良率。