孔瑞

皮膚是藥物過敏反應(yīng)時(shí)最常累及的器官，因臨床表現(xiàn)多樣，給診斷帶來較大難度，及時(shí)正確的診斷對(duì)于治療方法的選擇以及預(yù)后起到至關(guān)重要的作用，本文就常見藥物過敏的皮膚表現(xiàn)做一簡(jiǎn)單總結(jié)。

1 常見藥物過敏類型以及出疹時(shí)間

常見的藥物過敏類型以及出疹時(shí)間(表1)

2 臨床特征

2.1 蕁麻疹、血管性水腫和嚴(yán)重過敏反應(yīng)

蕁麻疹呈風(fēng)團(tuán)樣，累及真皮淺層，皮疹大小不一，全身均可出現(xiàn)，發(fā)作和緩解快，可伴或不伴血管性水腫。血管性水腫累及真皮深層，主要發(fā)生于面部(臉頰，眼瞼，嘴唇或耳朵)、生殖器、頰黏膜、舌頭、喉和咽部，可伴有疼痛和發(fā)熱，可以沒有瘙癢，一般需要幾天才能緩解。一半的患者同時(shí)存在蕁麻疹和血管性水腫。若上述皮疹患者出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀，特別是呼吸循環(huán)衰竭，那么提示出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如不及時(shí)處理，有很大的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 斑丘疹(MPE)

最常見的藥物過敏反應(yīng)皮膚表現(xiàn)，主要為原發(fā)紅斑和浸潤性丘疹，一般不累及黏膜，晚期可出現(xiàn)脫皮。泛發(fā)性斑丘疹皮疹融合后可發(fā)展為紅皮病。偶可出現(xiàn)發(fā)熱或累及內(nèi)臟系統(tǒng)，但癥狀多較輕微。需要警惕的是，斑疹和丘疹有可能是比較嚴(yán)重的疾病，如DRESS和SJS/TEN的早期表現(xiàn)，一般在48 h內(nèi)可迅速進(jìn)展。

2.3 大皰性皮疹(Bullous exanthems)

散在的膿皰或小水皰可見于MPE，非常嚴(yán)重的膿皰/水皰多見于SJS/TEN。SJS/TEN最初起病時(shí)可表現(xiàn)為小皰或斑疹，但12 h內(nèi)便可迅速擴(kuò)大并蔓延至全身皮膚及黏膜，大皰匯合區(qū)域可出現(xiàn)皮膚剝離，病情較重患者可出現(xiàn)發(fā)熱。若大皰遍布全身，還需考慮GBFDE。GBFDE和SJS/TEN最主要區(qū)別是前者無系統(tǒng)癥狀。

2.4 急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(AGEP)

AGEP的典型特征是在廣泛融合的皮疹基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)的散在非濾泡性、無菌性小膿皰。小膿皰融合可形成大片表淺的膿皰，可能會(huì)誤診為SJS/TEN。患者可出現(xiàn)發(fā)熱，外周血中性粒細(xì)胞升高，嗜酸性粒細(xì)胞輕度升高。

2.5 血管炎

很少有血管炎是由口服藥物引起的。藥物可引起白細(xì)胞破碎性血管炎，表現(xiàn)為可觸及的紫癜，瘀點(diǎn)，大皰，并出現(xiàn)壞死，但很難與其他原因引起的血管炎鑒別。若伴發(fā)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血尿、蛋白尿、淋巴結(jié)腫大等血清病樣反應(yīng)，可能更支持藥物誘發(fā)的血管炎診斷。

表1 常見藥物過敏類型及出疹時(shí)間

2.6 伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀的藥物反應(yīng)(DRESS)

DRESS是一種比較嚴(yán)重的藥物過敏類型，開始可表現(xiàn)為斑丘疹伴內(nèi)臟受累，常見面部紅斑樣水腫，發(fā)熱、乏力和淋巴結(jié)腫大。外周血可見白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多，有時(shí)可見異形淋巴細(xì)胞，也可見粒細(xì)胞缺乏和貧血。肝臟最常累及，腎臟、肺臟、結(jié)腸、胰腺和關(guān)節(jié)均可累及。

2.7 對(duì)稱性藥物相關(guān)的間擦部位和屈曲部位皮疹(SDRIFE)

SDRIFE為一種有特殊分布特點(diǎn)的斑丘疹，主要特點(diǎn)為皮疹主要分布在身體間擦部位如腋下、外生殖器周圍、肛周以及屈曲部位如肘窩、腘窩等，可見少量膿皰，可伴發(fā)AGEP。

2.8 固定性藥疹(FDE)

FDE呈現(xiàn)特征性的紅色或紫羅蘭色，有時(shí)可出現(xiàn)水腫性紅斑，中央有大皰改變。在接觸相同致敏藥物會(huì)在同一部位出現(xiàn)相同皮疹，皮疹消退后遺留色素沉著。GBFDE表現(xiàn)為多部位大皰性固定性藥疹。

常見藥物過敏皮膚表現(xiàn)見圖1。

圖 1 常見藥物過敏皮膚表現(xiàn)

3 總結(jié)

藥物過敏的皮膚表現(xiàn)多樣，皮疹可能會(huì)相互轉(zhuǎn)化或者演變，而且有時(shí)很難和過敏、病毒以及自身免疫性疾病等引起的皮疹相鑒別。因此，除了熟悉常見的藥物過敏皮疹類型，臨床上懷疑藥物過敏時(shí)，需要詳細(xì)的詢問病史和系統(tǒng)評(píng)估，選擇合適的檢測(cè)手段進(jìn)行驗(yàn)證，才能得到藥物過敏的確切診斷并給與患者及時(shí)有效的治療。

原文：EAACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity[J]. Allergy, 2018.DOI:10.1111/all.13562.