張婉琪，王曉黎，袁 超

0引言

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是指人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)的感染而引起的一組臨床綜合征，包括細(xì)胞免疫嚴(yán)重缺陷、機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)病變。由于目前高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的開(kāi)展，使AIDS患者壽命延長(zhǎng)，伴隨年齡增長(zhǎng)或其他原因?qū)е碌陌變?nèi)障發(fā)病增加。目前，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)是白內(nèi)障明確有效的治療手段，但由于AIDS患者免疫功能低下，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，尤其是進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，預(yù)防感染是AIDS患者圍手術(shù)期關(guān)注的重點(diǎn)。同時(shí)由于AIDS患者存在異常免疫應(yīng)答狀態(tài)[1]，眼內(nèi)手術(shù)及人工晶狀體植入后是否激活自身免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，繼而影響視力，目前仍未有大宗多中心的病例報(bào)道。因此，基于AIDS患者白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否較普通人增加的臨床問(wèn)題，本文通過(guò)對(duì)2016/2019年在廣州市第八人民醫(yī)院施行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的AIDS患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，觀察患者術(shù)后的視力恢復(fù)及術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集我院2016-05/2019-04所有確診AIDS合并白內(nèi)障的行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的患者33例47眼，其中男26例39眼，女7例8眼，年齡54.79±14.92歲。研究對(duì)象為確診AIDS，合并明顯晶狀體混濁且最佳矯正視力≤0.5。其中確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障19例28眼，并發(fā)性白內(nèi)障13例18眼，藥物性白內(nèi)障1例1眼；全身合并梅毒5例，肺結(jié)核3例，糖尿病3例；合并眼部疾病巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎4例4眼，青光眼1例1眼，視神經(jīng)萎縮1例2眼，黃斑萎縮1例2眼，AIDS視網(wǎng)膜病變1例2眼，高眼壓癥1例1眼?；颊咝g(shù)前外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為(6.41±1.94)×109/L，術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞平均為348.00±247.70/μL。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前3d常規(guī)抗生素滴眼液點(diǎn)眼，并行裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙燈、眼底鏡檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查、眼部A超及B超、角膜曲率等。在表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合可折疊人工晶狀體植入術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)貼膜覆蓋上下瞼所有睫毛，聚維酮碘消毒液與林格液以1∶20配比稀釋術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，停留60s后再用林格液沖洗結(jié)膜囊。術(shù)中采用上方透明角膜切口，連續(xù)居中環(huán)形撕囊，I/A注吸手柄行后囊膜拋光，植入人工晶狀體。術(shù)后常規(guī)抗生素及激素滴眼液點(diǎn)眼。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)視力：記錄術(shù)后1d，1wk，1、3mo的UCVA、BCVA。本研究中所記錄的視力值均需轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的LogMAR視力[LogMAR值=Log(1/小數(shù)視力值)]。其中，視力為指數(shù)的患者其LogMAR視力值記為2.0，視力為手動(dòng)的患者其LogMAR視力值記為3.0，視力為光感的患者其LogMAR視力值記為4.0。屈光度檢查使用電腦驗(yàn)光儀結(jié)合主覺(jué)驗(yàn)光所得。(2)術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)：記錄術(shù)后前房細(xì)胞。前房細(xì)胞計(jì)數(shù)采用裂隙燈法計(jì)數(shù)[2]，調(diào)整裂隙燈光柱長(zhǎng)2mm，寬1mm，最大光亮度及倍數(shù)，計(jì)算每個(gè)視野下的前房細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞數(shù)<1為0級(jí)，1～5為±級(jí)，6～15為+1級(jí)，16～25為+2級(jí)，26～50為+3級(jí)，>50為+4級(jí)。(3)手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后眼壓、感染性眼內(nèi)炎、后發(fā)性白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮失代償、人工晶狀體等相關(guān)并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)用于檢測(cè)數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布；不同時(shí)間點(diǎn)UCVA、BCVA、眼壓采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后炎癥反應(yīng)患者術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1、3mo的房水細(xì)胞情況見(jiàn)表1。術(shù)后1d房水細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前增加,但術(shù)后1wk起房水細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前無(wú)明顯變化。

表1 各時(shí)間點(diǎn)前房細(xì)胞的比較 眼

2.2并發(fā)癥

2.2.1眼壓患者術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3mo的眼壓分別為15.51±2.32、15.62±4.63、14.55±2.12、15.55±2.28、15.18±2.46mmHg，術(shù)后1wk較術(shù)前眼壓降低(P<0.001)，其余時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓的比較

2.2.2手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后3mo內(nèi)，所有術(shù)眼均未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎、后發(fā)性白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮失代償、人工晶狀體等相關(guān)并發(fā)癥。

2.3視力患者術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3mo的視力見(jiàn)表3。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA及BCVA較術(shù)前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4、5。術(shù)后3mo時(shí)UCVA≤0.3(LogMAR)者35眼(75%)，BCVA≤0.3(LogMAR)者38眼(81%)。

表3 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的視力情況

表4 各時(shí)間點(diǎn)裸眼視力與術(shù)前的比較

表5 各時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力與術(shù)前的比較

3討論

人類(lèi)免疫缺陷病毒感染，獲得性免疫缺陷綜合征，又稱(chēng)艾滋病。自1985年傳入我國(guó)，截至2018年底，我國(guó)的HIV感染者約125萬(wàn)[3]。由于目前高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的開(kāi)展，使HIV感染者和AIDS患者壽命延長(zhǎng)，生存質(zhì)量提高[4]，而眼部發(fā)生白內(nèi)障可嚴(yán)重影響他們的日常生活，故白內(nèi)障手術(shù)成為這部分患者的迫切需要。但目前對(duì)于這類(lèi)患者行白內(nèi)障手術(shù)的效果報(bào)道甚少。本文觀察33例47眼AIDS患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力較術(shù)前視力顯著提高，術(shù)后1mo時(shí)的裸眼視力及最佳矯正視力均恢復(fù)到最佳，且視力趨于穩(wěn)定。其中術(shù)后最佳矯正視力達(dá)到0.5(小數(shù)視力)或以上的占81%，矯正視力無(wú)法達(dá)到0.5的患眼均因術(shù)前視網(wǎng)膜或視神經(jīng)疾病所致。我們的研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似。Grace等報(bào)道29例44眼HIV感染者行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，術(shù)前41.3%眼無(wú)HIV相關(guān)眼部病變，術(shù)后86.6%眼視力較術(shù)前提高至少2行[5]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者觀察10例12眼AIDS合并白內(nèi)障，甚至合并眼底病變的患者，其中單純合并白內(nèi)障的患眼術(shù)后視力均在0.5或以上，2例行白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體手術(shù)則術(shù)后視力提高不明顯[6]。由此可見(jiàn)HIV感染合并白內(nèi)障者在無(wú)其他眼病影響下，行白內(nèi)障手術(shù)后可獲得良好的視力，且在術(shù)后1mo時(shí)視力即恢復(fù)至最佳且穩(wěn)定，可大大提高患者日常視覺(jué)質(zhì)量。

由于HIV感染破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致AIDS患者免疫功能低下，其手術(shù)發(fā)生感染可能較正常人更為常見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道白內(nèi)障手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.023%～0.25%[7-9]，但未見(jiàn)AIDS患者白內(nèi)障手術(shù)眼內(nèi)炎發(fā)生率的報(bào)道。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)中玻璃體溢出、合并糖尿病為公認(rèn)的白內(nèi)障手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎危險(xiǎn)因素[9-10]，對(duì)于HIV感染者而言，其危險(xiǎn)因素是否不止這些？有研究表明當(dāng)HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞<200/μL時(shí)，手術(shù)后感染性并發(fā)癥會(huì)顯著增多[11]，故HIV感染者行白內(nèi)障手術(shù)，除了應(yīng)注意普通患者常見(jiàn)的感染危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)留意患者CD4+T淋巴細(xì)胞水平。本組病例術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞平均為348.00±247.70/μL，所有病例均>200/μL，均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，手術(shù)切口3mm，切口自閉無(wú)需縫合，且手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，3例合并糖尿病患者術(shù)前血糖控制于正常范圍。術(shù)前術(shù)眼常規(guī)滴用喹諾酮類(lèi)滴眼液3d，手術(shù)貼膜覆蓋術(shù)眼睫毛根部，聚維酮碘消毒液與林格液以1∶20配比稀釋術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，停留60s后再用林格液沖洗結(jié)膜囊。本組觀察的病例均未發(fā)生術(shù)后感染性眼內(nèi)炎。故考慮做好充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，是控制HIV感染者白內(nèi)障手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的有效手段。

我們觀察本組患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)的情況，發(fā)現(xiàn)第1d房水細(xì)胞0級(jí)者有15眼，細(xì)胞±級(jí)者有28眼，細(xì)胞+1級(jí)者有4眼，術(shù)后1wk時(shí)僅有1眼房水細(xì)胞±，其余房水細(xì)胞0級(jí)，在術(shù)后1、3mo時(shí)所有術(shù)眼房水細(xì)胞均為0級(jí)。該結(jié)果與普通白內(nèi)障患者相似[12]，有研究報(bào)道普通白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)60%術(shù)眼僅在術(shù)后1d時(shí)有輕微前房炎癥，屬于正?，F(xiàn)象，且98%術(shù)眼在術(shù)后1wk復(fù)查時(shí)前房炎癥已消失，術(shù)后1、3mo復(fù)查時(shí)全部術(shù)眼未見(jiàn)前房炎癥反應(yīng)。由此可見(jiàn)HIV感染者白內(nèi)障術(shù)后表現(xiàn)的前房炎癥反應(yīng)與普通患者相似，該手術(shù)對(duì)于HIV感染者同樣安全。

我們觀察本組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者術(shù)后3mo內(nèi)眼壓穩(wěn)定，未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償、人工晶狀體偏位、囊袋阻滯綜合征、后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。但本組病例觀察時(shí)間較短，對(duì)某些并發(fā)癥的觀察尚需較長(zhǎng)的研究時(shí)間。

綜上所述，HIV感染合并白內(nèi)障患者只要術(shù)前控制好全身情況，術(shù)中避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，做好充足的手術(shù)準(zhǔn)備，行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)是安全有效的。