陳松林，郭 露，鄶 莉，孔祥梅，黃朝霞，呂紅彬

0引言

有文獻(xiàn)報(bào)道2000年時(shí)全球近視患者為14.06億，其中高度近視者為1.63億，預(yù)測(cè)2050年時(shí)全球近視患者將達(dá)47.58億，其中高度近視者甚至可達(dá)9.38億[1]。我國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示一年級(jí)小學(xué)生的近視患病率為12.0%，初中一年級(jí)學(xué)生近視患病率則升至67.4%，在這九年中高度近視患者的數(shù)量增加了20倍[2]。高度近視所伴發(fā)的黃斑病變、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥嚴(yán)重?fù)p害視力，影響人們的日常生活，造成了不可估計(jì)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失[3]。

隨著生活質(zhì)量不斷提升，越來(lái)越多高度近視患者摘鏡的愿望也越發(fā)強(qiáng)烈[4-5]。小切口飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)和飛秒激光輔助制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)已被臨床實(shí)踐證明具有良好的安全性、有效性及可預(yù)測(cè)性[6]，均能很好地矯正近視及散光[7]，成為了高度近視患者摘鏡的主要術(shù)式。以往人們往往只注重視力的好壞，而現(xiàn)在人們?cè)谧非罅己靡暳Φ耐瑫r(shí)更加注重視覺(jué)質(zhì)量。雙通道客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system Ⅱ，OQAS Ⅱ)是一種能夠全面客觀評(píng)估視覺(jué)質(zhì)量的分析系統(tǒng)，具有良好的可重復(fù)性[8]。Pentacam角膜地形圖是一種基于Scheimpflug原理的攝像機(jī)，能夠準(zhǔn)確測(cè)量角膜高階像差等視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)。既往研究表明SMILE較FS-LASIK術(shù)后中長(zhǎng)期能夠引入更少的高階像差，獲得更佳的視覺(jué)質(zhì)量[9-12]，但缺乏聯(lián)合應(yīng)用OQAS Ⅱ及Pentacam兩種客觀視覺(jué)質(zhì)量檢測(cè)儀器針對(duì)高度近視患者這一特殊人群術(shù)后早期視覺(jué)質(zhì)量的研究。因此，本研究旨在采用OQAS Ⅱ和Pentacam這兩種設(shè)備全面客觀地觀察高度近視患者行SMILE及FS-LASIK術(shù)后早期視覺(jué)質(zhì)量的變化，從而建立角膜屈光手術(shù)后高度近視患者短、中、長(zhǎng)期視覺(jué)質(zhì)量的序貫性研究。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性非隨機(jī)選取2020-03/09就診于我院屈光中心的高度近視患者74例148眼，其中男42例84眼，女32例64眼。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教后根據(jù)其愿意分為兩組：SMILE組43例86眼，其中男28例56眼，女15例30眼，平均年齡21.47±4.47歲，術(shù)前等效球鏡度數(shù)-7.09±0.98D；FS-LASIK組31例62眼，其中男14例28眼，女17例34眼，平均年齡22.10±4.88歲，術(shù)前等效球鏡度數(shù)-6.78±3.37D。兩組患者年齡、術(shù)前等效球鏡度數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.576、0.699，P=0.566、0.487)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18～36歲；(2)患者要求行角膜屈光手術(shù)改善屈光狀態(tài)，并對(duì)手術(shù)擁有合理期望值；(3)無(wú)活動(dòng)性眼表、眼球及附屬器病變，無(wú)外傷史、無(wú)嚴(yán)重全身疾病及心理疾病史等；(4)術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)≥0.8，屈光度數(shù)在2a內(nèi)無(wú)明顯增加(增長(zhǎng)≤0.50D)；(5)球鏡度數(shù)-6.00～-10.00D，柱鏡度數(shù)-3.00D以?xún)?nèi)；(6)術(shù)前軟性角膜接觸鏡、硬性角膜接觸鏡和角膜塑形鏡至少分別停戴1wk，1、3mo以上。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡<18歲；(2)存在圓錐角膜、青光眼、影響視力的白內(nèi)障、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重干眼、眼部活動(dòng)性炎癥或嚴(yán)重眼附屬器病變(眼瞼缺損或變形)；(3)弱視；(4)暗瞳直徑>7.5mm；(5)中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)≤450μm、預(yù)期切削后剩余角膜厚度(residual corneal thickness，RCT)<280μm和RCT小于術(shù)前角膜厚度的50%；(6)患有糖尿病、免疫性及膠原性疾病、瘢痕體質(zhì)等影響術(shù)后愈合的疾??；(7)患有焦慮或抑郁等精神疾病。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式所有患者術(shù)前常規(guī)使用0.3%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/天，至少連續(xù)使用3d，不足3d者則頻點(diǎn)滴眼液，確保術(shù)前預(yù)防性使用抗生素滴眼液12～16次，所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成。(1)SMILE手術(shù)：術(shù)前常規(guī)采用0.4%鹽酸丙美卡因滴眼3次，使用VisuMax全飛秒手術(shù)系統(tǒng)完成中心定位，負(fù)壓吸引，激光掃描完成角膜帽、透鏡和2mm角膜邊切口的制作，分離透鏡并取出，使用少量平衡液沖洗角膜層間，平復(fù)角膜切口。激光掃描參數(shù)：角膜帽直徑7.0～7.5mm，角膜帽厚度110～120μm，透鏡直徑6.0～6.5mm，角膜邊切口位于135°。(2)FS-LASIK手術(shù)：麻醉同SMILE術(shù)，F(xiàn)S-LASIK采用兩步進(jìn)行。角膜瓣制作：采用全飛秒手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行中心定位，激光掃描制作角膜瓣。角膜基質(zhì)切削：顯微鏡下分離角膜瓣，進(jìn)行瓣下角膜基質(zhì)層消融，復(fù)位角膜瓣，平衡液沖洗角膜層間碎屑，平復(fù)角膜切口，無(wú)菌硬質(zhì)眼罩包眼。激光掃描參數(shù)：角膜瓣厚度95～110μm，直徑7.5mm，角膜瓣蒂位于12∶00位，基質(zhì)切削范圍6.5mm，修邊0.5mm。兩組患者術(shù)后予以左氧氟沙星滴眼液4次/日，14d；溴芬酸鈉滴眼液2次/日，17d；玻璃酸鈉滴眼液4次/日，90d；妥布霉素地塞米松滴眼液6次/日，2d；氟米龍滴眼液4次/日，30d。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1視力分別于術(shù)前、術(shù)后1、7d采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)的測(cè)定，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力表示。

1.2.2.2 OQAS相關(guān)指標(biāo)測(cè)量分別于術(shù)前、術(shù)后1、7d對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)量。暗室環(huán)境下適應(yīng)5min后，設(shè)定瞳孔直徑為4mm，由同一檢查者對(duì)所有患者采用OQAS Ⅱ進(jìn)行檢查，如球鏡超出-8.00～+5.00D、柱鏡>0.5D則進(jìn)行屈光補(bǔ)償。檢查中囑患者始終注視目標(biāo)，切勿移動(dòng)頭部，保持自然瞬目。檢查后記錄客觀散射指數(shù)(object scatter index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff，MTF cut off)、斯特列爾比值(strehl ratio，SR)、對(duì)比度為100%、20%、9%的模擬對(duì)比度視力(VA 100%、VA 20%、VA 9%)，每項(xiàng)指標(biāo)各測(cè)量3次，取平均值。

2結(jié)果

表1 兩組患者手術(shù)前后各隨訪(fǎng)指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力比較術(shù)前，SMILE組視力為1.46±0.16，F(xiàn)S-LASIK組為1.49±0.18，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.334，P=0.184)。兩組患者術(shù)后1d視力均顯著改善，術(shù)后7d時(shí)均進(jìn)一步改善，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后UCVA的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后OQAS觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)前后OQAS各觀察指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)前，兩組患者M(jìn)TF cut off、SR、OSI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.687、0.979、1.350，P=0.493、0.329、0.180)，但SMILE組術(shù)后1d OSI高于FS-LASIK組。SMILE組術(shù)后1d OSI均高于術(shù)前和術(shù)后7d(均P<0.01)，但術(shù)前和術(shù)后7d相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071)；FS-LASIK組術(shù)后1d OSI高于術(shù)前和術(shù)后7d(均P<0.01)，且術(shù)后7d高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。兩組患者術(shù)后1d MTF cut off均低于術(shù)前和術(shù)后7d(均P<0.05)，但術(shù)前和術(shù)后7d差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.599、0.903)。SMILE組術(shù)后1d SR低于術(shù)前(P<0.01)，但術(shù)后7d分別與術(shù)前和術(shù)后1d相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076、0.161)；FS-LASIK組術(shù)后1、7d SR分別與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057、0.599)，但術(shù)后7d高于術(shù)后1d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。

表3 兩組患者手術(shù)前后OQAS觀察指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者VA 100%、VA 20%、VA 9%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.728、0.729、1.169，P=0.468、0.467、0.244)。兩組患者術(shù)前和術(shù)后7d VA 100%、VA 20%均為高于術(shù)后1d(P<0.05)，但術(shù)前和術(shù)后7d相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組術(shù)前VA 9%高于術(shù)后1d(P<0.01)，但術(shù)后1d與術(shù)后7d相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)；FS-LASIK組術(shù)后1、7d VA 9%與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后7d 高于術(shù)后1d(P=0.015)。

表4 兩組患者手術(shù)前后高階像差比較

3討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們已經(jīng)不僅僅滿(mǎn)足于看得見(jiàn)或者視力1.0，越來(lái)越多患者更加重視視覺(jué)質(zhì)量，像差、散射、衍射則是評(píng)估視覺(jué)質(zhì)量的三大要素。目前文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)于視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估主要是采用單一檢查設(shè)備的客觀方式或視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分表等主觀方式。僅使用OQAS Ⅱ或Pentacam中的一個(gè)來(lái)觀察患者行角膜屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，并不全面、客觀，而視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分表等主觀評(píng)價(jià)方式容易受患者自身認(rèn)知能力、配合度等因素影響。此外，我國(guó)高度近視人數(shù)多，而目前對(duì)于高度近視患者行角膜屈光手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的研究較少，因此本研究對(duì)高度近視患者行SMILE及FS-LASIK術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量及像差進(jìn)行綜合性分析研究。

本研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者進(jìn)行SMILE與FS-LASIK術(shù)后均能達(dá)到滿(mǎn)意的視力，說(shuō)明以上兩種手術(shù)方式對(duì)于高度近視患者的治療均是有效的，這與既往研究結(jié)果[9，13-14]一致。本研究中兩組患者視力在各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者視力均隨時(shí)間增加而進(jìn)一步改善，然而Shah等[15]研究卻表明SMILE較FS-LASIK術(shù)后視力恢復(fù)稍延遲，考慮可能與SMILE術(shù)后角膜水腫，愈合反應(yīng)等有關(guān)，在中長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)中SMILE組卻呈現(xiàn)出更加穩(wěn)定的趨勢(shì)。

本研究中SMILE組較FS-LASIK組術(shù)后1d內(nèi)引入了更多的OSI，表明SMILE組在術(shù)后1d引入了更多的散射，其余各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)兩者M(jìn)TF cut off、OSI、SR等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，馬玫[11]研究結(jié)果卻表明SMILE組術(shù)后1wk時(shí)MTF cut off值顯著高于FS-LASIK組，術(shù)后1mo時(shí)無(wú)顯著差異，表明SMILE組在術(shù)后1wk時(shí)引入了更多的高階像差和散射，而OSI值兩者無(wú)顯著差異。Liu等[16]研究卻表明SMILE組僅在術(shù)后2、4h時(shí)OSI高于FS-LASIK組，而兩組在術(shù)后24h時(shí)OSI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中FS-LASIK組較SMILE組術(shù)后1、7d引入了更多的角膜總高階像差及球差，角膜總高階像差主要與角膜整體的不規(guī)則散光程度相關(guān)，球差則與角膜球面性相關(guān)，受角膜曲率等因素的影響，本研究結(jié)果與Gyldenkerne等[12]、Ganesh等[17]、Lin等[18]、武志清等[19]研究結(jié)果一致，考慮可能與以下因素有關(guān)：(1)SMILE術(shù)與FS-LASIK術(shù)相比，無(wú)需制作角膜瓣，更好地保留了角膜原始形態(tài)，避免因?yàn)橹谱鹘悄ぐ暌鸾悄ど掀ぜ?xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞釋放趨化因子導(dǎo)致的炎癥，從而減少了對(duì)高階像差的影響；(2)手術(shù)耗時(shí)不同，SMILE術(shù)中飛秒激光掃描時(shí)間僅約25s，且術(shù)中負(fù)壓吸引對(duì)眼球進(jìn)行了良好固定，減少了患者因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而導(dǎo)致的偏中心切削；FS-LASIK術(shù)中僅飛秒激光掃描制作角膜瓣的時(shí)間就需要15s，加之其后還需要使用準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜基質(zhì)層進(jìn)行消融處理，整個(gè)手術(shù)耗時(shí)明顯延長(zhǎng)，可能導(dǎo)致患者緊張度隨之增加，配合度逐漸下降，即使系統(tǒng)自帶有虹膜追蹤系統(tǒng)，但出現(xiàn)偏中心切削的可能性較SMILE組患者仍有所增加。

綜上所述，SMILE及FS-LASIK術(shù)對(duì)于高度近視患者的治療均能取得良好療效，但術(shù)后早期SMILE較FS-LASIK組擁有更加優(yōu)質(zhì)的視覺(jué)質(zhì)量。但本研究也僅僅只是對(duì)兩者治療高度近視患者的小樣本、短期觀察研究，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，需要將客觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系相結(jié)合，并且需要更多更大的樣本量對(duì)低、中、高度近視患者進(jìn)行全面、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究。只有建立起早、中、長(zhǎng)期視覺(jué)質(zhì)量的序貫性研究，才能更好更全面地了解視覺(jué)質(zhì)量的變化原因及趨勢(shì)，從而進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度。