李枝錦 吳平財

(海南省海口市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，海南 ?？?570216)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)是指由胃食管反流病引起的，與胃食管反流相關(guān)的慢性咳嗽，屬于消化道動力障礙引發(fā)的食管外疾病，約占慢性咳嗽患者的10%～40%[1]。西醫(yī)臨床對于GERC的治療主要以抑酸及促胃動力藥為主，但治療周期長，臨床治愈較難，且易于復(fù)發(fā)，療效不佳者可以手術(shù)治療，但治療費用高，患者痛苦大[2-3]。2013-01—2018-06，我們采用旋覆代赭湯加減聯(lián)合系統(tǒng)生活方式干預(yù)治療胃氣上逆型GERC患者50例，并與西醫(yī)常規(guī)治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院脾胃病科門診胃氣上逆型GREC患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男27例，女23例；年齡26～60歲，平均(40.6±4.3)歲；病程3～32個月，平均(16.4±3.6)個月。對照組50例，男26例，女24例；年齡24～57歲，平均(39.8±3.7)歲；病程2～30個月，平均(15.2±3.9)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南2009》中GERC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①咳嗽病程8周以上，肺部影像學(xué)檢查無明顯病變；②患者咳嗽與進(jìn)食有明顯相關(guān)性，如餐后或進(jìn)食咳嗽；③患者可伴有典型的反流癥狀，如燒心、反酸、胸骨后燒灼感等；④電子胃鏡可見反流性食管炎炎癥改變；⑤排除因呼吸道疾病引發(fā)的咳嗽，經(jīng)抗反流治療后咳嗽顯著緩解或消失。①⑤項必備，兼符合其他任何1項即可診斷。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》胃氣上逆型咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥：陣發(fā)性嗆咳，氣急，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重；次癥：平素有上腹部不適，伴嘈雜、噯腐吞酸或灼痛等癥狀；舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史者；患有上消化道出血、Barrett食管、消化道腫瘤或胃大部切除術(shù)史者；近1個月內(nèi)服用過可誘發(fā)咳嗽的藥物者；合并有各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046379)20 mg，每日2次餐前口服；枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031110)5 mg，每日3次餐前口服。一般生活方式干預(yù)：囑患者忌過飽、睡前進(jìn)食，忌酸性、油膩食物及咖啡類飲料，戒煙，禁酒，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運動，增強體質(zhì)。

1.3.2 治療組 予旋覆代赭湯加減聯(lián)合系統(tǒng)生活方式干預(yù)治療。

1.3.2.1 旋覆代赭湯加減治療 藥物組成：旋覆花15 g，赭石15 g，黨參15 g，姜半夏15 g，生姜5 g，炙甘草5 g，大棗4枚。以干咳為主者加百部10 g、杏仁10 g；咯黃痰者加竹茹10 g、瓜蔞10 g；咯白痰者加紫蘇子10 g、枇杷葉10 g；燒心、反酸較重者加海螵蛸10 g、浙貝母10 g；食少、腹部脹滿者加厚樸10 g、陳皮10 g；情志抑郁者加柴胡10 g、枳實10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2.2 系統(tǒng)生活方式干預(yù) ①精神心理輔導(dǎo)：與患者充分溝通，獲得患者心理變化和需求，視具體情況給予干預(yù)，與患者家屬密切溝通，囑咐其多給予患者精神上的鼓勵支持。②飲食干預(yù)：掌握患者不良飲食習(xí)慣，如貪食、偏食、暴飲暴食、睡前進(jìn)食、不合理膳食等，針對性地給予干預(yù)，如每餐七八分飽，入睡前2 h不進(jìn)食，進(jìn)餐后避免劇烈活動或馬上臥床休息，避免食用刺激性食物及辛辣生冷食品，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽。③生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者戒煙，停止過度飲酒，肥胖患者根據(jù)其實際情況制訂運動方案，避免穿緊束腰部的衣物。④睡眠方式干預(yù)：勞逸結(jié)合，避免過度疲勞，保持良好的精神狀態(tài)，情緒平和，睡前溫水泡腳，忌觀看暴力或刺激性較強的電影、電視劇等，夜間抬高床頭15～20 cm。

1.3.3 療程 2組均以4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程，治療結(jié)束3個月后進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前、治療后及治療后3個月咳嗽、生活質(zhì)量及整體癥狀評分變化情況?？人詤⒄铡吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。生活質(zhì)量采用萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問卷(LCQ)[7]進(jìn)行評價，包括生理、心理及社會3個方面，最高21分。整體癥狀采用反流性疾病問卷(RDQ)[8]進(jìn)行評價，包括燒心感、胸骨后疼痛、反酸及反食4個方面，最高40分。②比較2組治療后3個月疾病復(fù)發(fā)情況，以臨床療效標(biāo)準(zhǔn)評定，降低1級及以上者表示復(fù)發(fā)。③2組治療期間均進(jìn)行安全性檢測，觀察心、肝、腎功能變化情況。

表1 咳嗽癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 胃鏡療效 參照《反流性食管病/反流性食管炎診斷及治療方案(試行)》中相關(guān)內(nèi)容擬定[9]。治愈：食管黏膜恢復(fù)正常，無充血、水腫等炎性表現(xiàn)；有效：食管黏膜充血、水腫等炎性表現(xiàn)明顯減輕；無效：食管黏膜充血、水腫等炎性表現(xiàn)改善不明顯或加重。

1.5.2 臨床療效 治愈：咳嗽癥狀消失，慢性咳嗽在2周以上未發(fā)作，咳嗽評分改善率>90%；顯效：咳嗽癥狀明顯減輕，咳嗽評分改善率60%～90%；好轉(zhuǎn)：咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，咳嗽評分改善率30%～60%；無效：咳嗽癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，咳嗽評分改善率<30%[6]。改善率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后胃鏡療效比較 見表2。

表2 2組治療后胃鏡療效比較 例

由表2可見，2組胃鏡療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組胃鏡療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

由表3可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前、治療后及治療后3個月咳嗽評分、LCQ評分及RDQ評分變化比較 見表4。

表4 2組治療前、治療后及治療后3個月咳嗽評分、LCQ評分及RDQ評分變化比較 分，

由表4可見，2組治療后及治療后3個月咳嗽評分、LCQ評分及RDQ評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，咳嗽評分及RDQ評分均降低，LCQ評分均升高。治療組治療后及治療后3個月咳嗽評分、LCQ評分及RDQ評分與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組咳嗽評分、LCQ評分及RDQ評分改善均優(yōu)于對照組。

2.4 2組治療后3個月疾病復(fù)發(fā)情況比較 見表5。

由表5可見，2組治療后3個月疾病復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。

表5 2組治療后3個月疾病復(fù)發(fā)情況比較 例

2.5 安全性監(jiān)測 2組治療期間心、肝、腎功能均未出現(xiàn)異常。

3 討論

胃食管反流病是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，但其不僅是胃和食管的疾病，其消化道外表現(xiàn)尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥越來越受到臨床關(guān)注，GERC就是胃食管反流病常見的并發(fā)癥之一[10]。GERC發(fā)生的原因主要是反流物到達(dá)咽喉部位時，引發(fā)刺激性咳嗽，其發(fā)病機制復(fù)雜，可能是胃酸、膽汁等胃或十二指腸反流物誤吸入氣管刺激黏膜，引發(fā)支氣管咳嗽反射，同時由于胃酸、膽汁等具有強烈的腐蝕作用，可對咽喉及消化道黏膜造成長期的、不可逆的損害，嚴(yán)重影響肺部及消化道功能[11]。臨床上對于GERC主要以對癥治療為主。埃索美拉唑是胃壁細(xì)胞中質(zhì)子泵的特異性抑制劑，可通過特異性的靶向作用減少胃酸分泌；莫沙必利為選擇性5-羥色胺(5-HT)受體激動劑，可通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-HT受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而增強胃和小腸的運動，加快胃排空，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效減少并預(yù)防胃食管反流性咳嗽的發(fā)生[12-13]。此外，不良的飲食及生活習(xí)慣也是誘發(fā)GERC的重要因素，有研究表明大部分GERC患者都嗜食肥甘厚膩及辛辣刺激性食物，且缺乏運動訓(xùn)練，飯后立馬躺下休息，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，從而刺激咽喉部位，引發(fā)咳嗽，因此系統(tǒng)的生活干預(yù)及健康教育也是防治GERC的重要手段。通過建立良好的生活方式及飲食習(xí)慣，保持正常體質(zhì)量指數(shù)，避免各種引起胸腹壓增高的因素，均可有效減少胃食管反流性咳嗽的發(fā)生[14-15]。

中醫(yī)學(xué)并無GERC的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于內(nèi)傷咳嗽、胃咳、肺咳等范疇，其基本病機為胃氣上逆。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺、胃為金土相生，五行中肺屬金，胃屬土，胃土為肺之母臟，且肺胃經(jīng)絡(luò)相連，生理功能緊密相關(guān)，肺以肅降為順，胃以通降為和，二者皆以降為主?；颊哂捎陲嬍巢划?dāng)，嗜食酒肉、辛辣之品，損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，升降失常，水濕壅聚，化生痰飲，久可化熱，或情志失調(diào)，土壅木郁，肝失疏泄，木氣作酸，膽氣犯胃，胃氣上逆，夾雜濕、熱、酸等邪毒上犯咽喉，阻塞氣道，肺失宣肅，迫氣上逆而作咳[16-17]?！端貑枴た日摗吩疲骸熬每炔灰?，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺?！币矎娬{(diào)了咳嗽與胃、肺的相關(guān)性。故治療應(yīng)以和胃降逆止咳為主。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，具有降逆化痰、益氣和胃的功效，方中旋覆花下氣消痰，和胃降逆；姜半夏燥濕化痰，宣肺和胃，降逆消痞；赭石重鎮(zhèn)降逆消痰；生姜止嘔和胃，溫胃散寒；黨參、大棗、甘草甘溫補中，益脾胃，補氣虛。同時通過臨床辨證加減用藥而達(dá)到和胃降逆、止嘔止咳的功效，并聯(lián)合系統(tǒng)生活方式干預(yù)，預(yù)防胃食管反流性咳嗽的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，旋覆代赭湯可通過增加胃竇組織中5-HT胺前體和脫羧細(xì)胞數(shù)目及面積、抑制5-HT釋放等改善食管下段pH值，增強平滑肌收縮，增強胃腸動力，改善胃食管反流癥狀[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療組胃鏡療效及臨床療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后及治療后3個月咳嗽評分、LCQ評分及RDQ評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后3個月復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。提示旋覆代赭湯加減聯(lián)合系統(tǒng)生活方式干預(yù)治療胃氣上逆型GERC療效確切，可有效改善患者咳嗽癥狀，緩解胃食管反流癥狀，促進(jìn)食管黏膜修復(fù)，提高生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床借鑒參考。