吳建軍 冷 寧 江 蕾 宋振玉 聶 文 彭傳真

(山東省青島市膠州中心醫(yī)院高壓氧科，山東 青島 266300)

肺癌為臨床常見惡性腫瘤之一，死亡率較高。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，肺癌發(fā)病率僅次于前列腺癌，位居各類惡性腫瘤第2位，死亡率居所有惡性腫瘤首位，發(fā)展中國(guó)家肺癌的發(fā)病率與死亡率均位于所有惡性腫瘤的第1位，其中肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌最為常見的類型[1]。肺癌屬中醫(yī)學(xué)“肺積”“息積”“息賁”“肺疽”“肺壅”“癖結(jié)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺部疾患由肺氣耗損而成，或因七情所傷，升降失調(diào)；或勞累過(guò)度，肺陰虧損，外邪侵入，留滯不去，氣機(jī)不暢，致血行瘀滯，結(jié)而成塊[2-3]。臨床上缺乏對(duì)肺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的早期有效預(yù)測(cè)與治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前已證實(shí)，循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)可能是腫瘤轉(zhuǎn)移的起源，在腫瘤轉(zhuǎn)移的各個(gè)環(huán)節(jié)中具有關(guān)鍵性作用[4]，腫瘤干細(xì)胞(CSC)為腫瘤組織中少量具有自我復(fù)制功能的腫瘤細(xì)胞，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)過(guò)程中均具有主導(dǎo)性作用[5]。2015-01—2017-02，我們采用圣散子方輔助化療治療晚期肺腺癌患者60例，分析CTC、CSC與臨床療效的關(guān)系，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為山東省青島市膠州中心醫(yī)院腫瘤科晚期肺腺癌住院患者，男28例，女32例；年齡25～79歲，平均(64.75±11.43)歲；病程1～12個(gè)月，平均(4.03±0.40)個(gè)月；吸煙史：有22例，無(wú)38例；腫物原發(fā)部位：左肺26例，右肺34例；TNM分期[6]：Ⅲb期12例，Ⅳ期48例。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為肺腺癌，影像學(xué)檢查證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期為Ⅲb或Ⅳ期。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]辨證為氣陰兩虛證，臨床表現(xiàn)為口燥咽干，咳嗽痰少，痰稀而黏，或痰中帶血，氣短喘促，咳聲低弱，神疲乏力，面色白，惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)弱。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；不能進(jìn)行手術(shù)切除；Karnofsky評(píng)分≥60分；本研究經(jīng)山東省青島市膠州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能異常；病理學(xué)檢查診斷為非腺癌；病?；蚺R終患者；腦轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重感染；妊娠期或哺乳期女性；合并中重度貧血；對(duì)多種藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 予常規(guī)化療聯(lián)合圣散子方口服治療?；煼桨福鹤⑸溆门嗝狼c(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143380)500 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，第1 d；順鉑注射液(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813)25 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL，每日1次靜脈滴注，第1～3 d。21 d為1個(gè)化療周期，共化療6個(gè)周期。治療過(guò)程中補(bǔ)充葉酸及多種維生素，予5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防嘔吐，若出現(xiàn)骨髓抑制，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液(深圳新鵬生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20020076)治療。化療同時(shí)予中藥圣散子方口服，藥物組成：蒼術(shù)、藿香、澤瀉、茯苓、白術(shù)、清半夏、細(xì)辛、吳茱萸、羌活、黃芪、藁本、柴胡、白芍、炙甘草、浙貝母、川貝母、杏仁、全蝎、厚樸、豬苓、獨(dú)活、草豆蔻、石菖蒲、麻黃、附子、高良姜、西洋參、防風(fēng)、川芎、枳殼、赤芍、白芷、蜂房、冬蟲夏草，各等份，一次取12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后口服，每周期化療開始后連續(xù)給藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 患者均于治療前后清晨空腹取肘靜脈血，通過(guò)微流控芯片單細(xì)胞分選系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)采集，儀器及相應(yīng)配套試劑由杭州華得森生物技術(shù)有限公司提供，檢測(cè)外周血CTC數(shù)目，CD44數(shù)目代表CSC檢測(cè)結(jié)果。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。完全緩解(CR)：腫瘤消失，持續(xù)時(shí)間>4周；部分緩解(PR)：病灶最大直徑和其最大垂直徑之間的乘積縮小超過(guò)50%，且持續(xù)時(shí)間>4周，無(wú)新的病灶出現(xiàn)；疾病穩(wěn)定(SD)：病灶最大直徑和其最大垂直徑之間的乘積縮小25%～50%，無(wú)新的病灶出現(xiàn)；疾病進(jìn)展(PD)：病灶最大直徑及其最大垂直徑之間的乘積增大超過(guò)25%，或有新病灶出現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料通過(guò)例數(shù)或百分比表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用Log-rank法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTC、CSC表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系分析 見表1。

表1 CTC、CSC表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系分析 例

由表1可見，不同性別、年齡、吸煙史、病理分化程度CTC、CD44陽(yáng)性表達(dá)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TNM分期為Ⅳ期患者CTC、CD44陽(yáng)性表達(dá)高于Ⅲb期(P<0.05)，表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變患者CTC、CD44陽(yáng)性表達(dá)高于Ⅲb期與EGFR未突變患者(P<0.05)。

2.2 治療后CTC、CSC表達(dá)與臨床療效的關(guān)系分析 見表2。

表2 治療后CTC、CSC表達(dá)與臨床療效的關(guān)系分析 例

由表2可見，CTC、CD44陰性患者臨床治療有效率分別為90.48%(19/21)、75.86%(22/29)，高于陽(yáng)性患者組[分別為33.33%(13/39)、32.26%(10/31)](P<0.05)；治療后CTC、CD44陽(yáng)性數(shù)目減少患者臨床治療有效率分別為45.83%(11/24)、47.37%(9/19)，高于CTC、CD44陽(yáng)性數(shù)目不變或增加患者[分別為13.33%(2/15)、8.33%(1/12)](P<0.05)。

2.3 CTC、CD44表達(dá)與生存時(shí)間的關(guān)系分析 后續(xù)隨訪截止至2020-02，以死亡為觀察終點(diǎn)，CTC陽(yáng)性患者中位總生存時(shí)間為14.10個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為9.1個(gè)月；陰性患者中位總生存時(shí)間為16.30個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為14.3個(gè)月。CTC陽(yáng)性患者中位總生存時(shí)間與中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間短于陰性患者(P<0.05)。CD44陽(yáng)性患者中位總生存時(shí)間為12.7個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為8.5個(gè)月；陰性患者中位總生存時(shí)間為19.4個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為17.5個(gè)月。CD44陽(yáng)性患者中位總生存時(shí)間與中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間短于陰性患者(P<0.05)。見圖1、2。

圖1 CTC表達(dá)與2年生存時(shí)間的關(guān)系 圖2 CD44表達(dá)與2年生存時(shí)間的關(guān)系分析

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因子綜合作用下，局部組織細(xì)胞基因表達(dá)調(diào)控出現(xiàn)異常，失去了對(duì)正常細(xì)胞生長(zhǎng)的調(diào)控功能，變異細(xì)胞異常增生形成腫物，其中肺癌是目前世界上發(fā)病率和病死率均居首位的癌癥?；熤委熆捎行а娱L(zhǎng)肺癌患者中位生存時(shí)間，但存在較為嚴(yán)重的副作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌的發(fā)生與六淫邪毒及飲食失調(diào)、七情怫郁、久病傷正等因素密切相關(guān)。脾虛則水濕不化，內(nèi)生痰飲；氣虛則血行不暢，氣虛血瘀，正氣內(nèi)虛，邪毒內(nèi)結(jié)形成痞積。治療主張辨證施治與辨病治療相結(jié)合，清熱化痰，活血化瘀，兼顧扶正。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥輔助西醫(yī)治療肺癌可有效提高臨床療效[9]。圣散子方出自《蘇沈良方》[10]，方中蒼術(shù)、豬苓、獨(dú)活、草豆蔻、石菖蒲、厚樸、澤瀉、藿香、茯苓、白術(shù)健脾利濕，化痰祛瘀；麻黃、附子、高良姜、細(xì)辛、吳茱萸、羌活散寒通脈，溫里助陽(yáng)；西洋參、防風(fēng)、川芎、枳殼、赤芍、白芍、白芷、黃芪、藁本、柴胡、炙甘草益氣理氣，活血化瘀；半夏、川貝母、浙貝母、冬蟲夏草、杏仁止咳祛痰，平喘散結(jié)；蜂房、全蝎活血通絡(luò)，攻毒抗癌。諸藥合用，共奏健脾除濕、溫陽(yáng)散寒、活血化瘀、化痰止咳、攻毒抗癌之功效[11]。

腫瘤相關(guān)死亡事件約有90%是因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的，大部分腫瘤細(xì)胞處于不增殖或有限增殖的狀態(tài)，但CSC具備更強(qiáng)的轉(zhuǎn)移和侵襲能力。CTC是原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶脫落進(jìn)入患者外周血中的腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞經(jīng)歷了上皮間質(zhì)的轉(zhuǎn)化，具更強(qiáng)的流動(dòng)和侵襲性，易黏附于血管壁并穿透血管壁，產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。CD44作為細(xì)胞黏附分子，正常功能為介導(dǎo)淋巴細(xì)胞歸巢、淋巴細(xì)胞向炎癥部位和相關(guān)淋巴組織歸位等，在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移機(jī)制中具有重要作用。本研究中CTC、CD44的陽(yáng)性率與治療前患者的TNM分期、EGFR突變相關(guān)，但與病理分化程度無(wú)關(guān)，Kawazoe A等[13]研究結(jié)果支持本結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，CTC、CD44數(shù)目改變與療效有一定的關(guān)系，CTC、CD44陰性或數(shù)目減少的患者臨床治療有效率較高，即療效評(píng)價(jià)為PR的患者CTC數(shù)目多表現(xiàn)為減少或陰性，而PD、SD患者CTC、CD44數(shù)目則多表現(xiàn)為不變或較前增加，因此通過(guò)觀察CTC、CD44數(shù)目變化可在一定程度上反映晚期肺癌患者的療效。呂勉等[14]也發(fā)現(xiàn)化療后療效評(píng)價(jià)與CTC計(jì)數(shù)存在相關(guān)性，本研究結(jié)果與其一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，1例外周血CTC數(shù)目較化療前增加的患者表現(xiàn)為治療有效，4例表現(xiàn)為病情穩(wěn)定；2例外周血CD44數(shù)目較化療前增加的患者表現(xiàn)為病情穩(wěn)定，原因可能在于治療后肺內(nèi)病灶縮小或不變的患者，其腫瘤組織本身亦具侵襲性，具備破壞微細(xì)血管的能力，使病灶中腫瘤細(xì)胞經(jīng)微血管脫落進(jìn)入血液循環(huán)中，形成微轉(zhuǎn)移[15-16]。因此在臨床上對(duì)于有效或病情穩(wěn)定的患者亦應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其病情變化。本研究中CTC、CD44陽(yáng)性患者中位總生存時(shí)間和中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間均短于陰性患者(P<0.05)，這可能是因?yàn)镃TC、CD44陰性患者相對(duì)于陽(yáng)性患者具有更好的療效及疾病控制率，延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間，進(jìn)一步說(shuō)明CTC、CD44表達(dá)水平的變化可以作為晚期肺癌患者圣散子方輔助化療治療預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，CTC、CSC變化可反映圣散子方治療晚期肺腺癌患者臨床療效，陰性表達(dá)患者臨床治療效果較好，治療后患者生存時(shí)間更長(zhǎng)。