吳欣祎，沈佳娣，嚴(yán) 斌，謝海峰，陳 晨

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室，2.教學(xué)辦公室，3.口腔修復(fù)學(xué)教研室，江蘇 南京 210029

口腔醫(yī)學(xué)是一門(mén)對(duì)臨床實(shí)踐操作技能要求極高的醫(yī)學(xué)學(xué)科，作為該專業(yè)研究生，其臨床技能的掌握是必需的。目前，我國(guó)多數(shù)口腔醫(yī)學(xué)全日制研究生接受專業(yè)操作技能訓(xùn)練較少，且多采用示教這種傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師只是灌輸知識(shí)，在有限的示教時(shí)間、示教環(huán)境和資源下，學(xué)生只能被動(dòng)地接受知識(shí)，缺乏充分的理解和學(xué)習(xí)時(shí)間，難以將理論與實(shí)踐結(jié)合，臨床操作技能提升緩慢。

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)注重學(xué)生人際交往和語(yǔ)言表達(dá)等能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)了教師與學(xué)生之間的交流溝通［1］?！胺D(zhuǎn)課堂”（flipped class model）改變了傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)學(xué)生課前學(xué)習(xí)知識(shí)，課堂上完成對(duì)知識(shí)的理解和掌握，該教學(xué)模式最早由美國(guó)的兩位高中教師Berbmann 和Sams 提出［2］，以個(gè)人作業(yè)或小組活動(dòng)取代了教師主導(dǎo)的課堂教學(xué)。目前“翻轉(zhuǎn)課堂”已成為全球教育領(lǐng)域研究的一個(gè)重點(diǎn)，在翻轉(zhuǎn)課堂中，學(xué)生是課堂的中心，教師的作用是引導(dǎo)和決策。小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）將“線上”豐富的教學(xué)資源與“線下”面對(duì)面教學(xué)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)模式的創(chuàng)新［3］。近年來(lái)，翻轉(zhuǎn)課堂與SPOC課程相結(jié)合的教學(xué)模式正在日益發(fā)展，對(duì)混合教學(xué)模式起到了先鋒作用，國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究都已表明這種混合教學(xué)模式對(duì)提高學(xué)習(xí)者的知識(shí)、技能等方面具有顯著作用［4-5］。

雖然PBL教學(xué)模式、基于SPOC的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式等新的教學(xué)手段正得到逐步推廣，且都強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主體性［6］，但是缺乏對(duì)口腔醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)技能訓(xùn)練的針對(duì)性，推廣過(guò)程中尚存在許多問(wèn)題。因此，本課題組認(rèn)為應(yīng)該尋求突破現(xiàn)有模式的新型教學(xué)模式，設(shè)想將基于SPOC的翻轉(zhuǎn)課堂與PBL教學(xué)模式相結(jié)合，通過(guò)基于SPOC的翻轉(zhuǎn)課堂解決目前帶教老師數(shù)量不足或臨床示教時(shí)間、操作環(huán)境有限，所導(dǎo)致的學(xué)生難以熟練掌握操作細(xì)節(jié)的問(wèn)題；通過(guò)PBL教學(xué)模式，解決目前學(xué)生主觀能動(dòng)性差、被動(dòng)學(xué)習(xí)、不善于思考的問(wèn)題。從而充分利用教學(xué)資源，將基于SPOC的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的靈活分配學(xué)習(xí)時(shí)間、充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性等優(yōu)勢(shì)，與PBL學(xué)習(xí)模式的注重學(xué)生合作交流及相互學(xué)習(xí)等優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，以期達(dá)到“1+1＞2”的教學(xué)效果，形成一種適合口腔醫(yī)學(xué)研究生臨床技能培訓(xùn)特點(diǎn)的新教學(xué)模式。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象及教學(xué)內(nèi)容

南京醫(yī)科大學(xué)2019 級(jí)口腔醫(yī)學(xué)研究生（專業(yè)型）60 人，隨機(jī)分為4 組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法授課，實(shí)驗(yàn)組1 采用SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組2 采用PBL 教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組3 采用SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂與PBL 相結(jié)合的混合教學(xué)模式。教學(xué)內(nèi)容為牙體牙髓病學(xué)基本病種的診療臨床技能訓(xùn)練。教學(xué)課程占用研究生臨床實(shí)習(xí)外時(shí)間，根據(jù)訓(xùn)練內(nèi)容，安排每?jī)芍?～2次，每次2～4學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)。

（二）研究方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即教師講解本節(jié)課學(xué)習(xí)病種的基本診斷要點(diǎn)、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，課堂觀看教學(xué)操作后，學(xué)生進(jìn)行診斷和操作練習(xí)，最后教師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)。

實(shí)驗(yàn)組1：SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，即學(xué)生根據(jù)教學(xué)任務(wù)，利用課外時(shí)間學(xué)習(xí)與病例或操作問(wèn)題有關(guān)的SPOC 課程，在翻轉(zhuǎn)課堂上，組織學(xué)生進(jìn)行操作練習(xí)，針對(duì)學(xué)生的疑問(wèn)，教師做出解答并對(duì)知識(shí)重點(diǎn)進(jìn)行講解。

實(shí)驗(yàn)組2：PBL 教學(xué)模式，即學(xué)生分組，自行根據(jù)臨床常見(jiàn)病例及操作問(wèn)題確立課題，并組織階段匯報(bào)及集中操作練習(xí)。

實(shí)驗(yàn)組3：SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂與PBL 相結(jié)合的混合教學(xué)模式，即教師課前發(fā)布在線視頻學(xué)習(xí)資料，學(xué)生完成觀看學(xué)習(xí)，并記錄有疑問(wèn)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行思考；形成PBL 學(xué)習(xí)小組，根據(jù)課前布置的臨床問(wèn)題，查閱相關(guān)學(xué)習(xí)資料，與同學(xué)進(jìn)行線上討論；課堂上，小組成員間關(guān)于操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)進(jìn)行討論，并根據(jù)操作視頻和指導(dǎo)進(jìn)行操作練習(xí)，操作結(jié)束后，教師引導(dǎo)學(xué)生就操作重點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行分析思考，歸納總結(jié)。

以上各組在課程結(jié)束時(shí)同時(shí)進(jìn)行理論和操作測(cè)試及問(wèn)卷調(diào)查。

（三）評(píng)價(jià)

理論測(cè)試：課程結(jié)束后各組進(jìn)行理論測(cè)試，理論測(cè)試題型分為選擇題、填空題、簡(jiǎn)答題，滿分100 分。操作測(cè)試：課程結(jié)束后，根據(jù)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按各步操作得分點(diǎn)對(duì)所有組學(xué)生進(jìn)行操作考核，統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)，滿分10分。問(wèn)卷調(diào)查：課程全部結(jié)束后，對(duì)所有組學(xué)生進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷共設(shè)置5 個(gè)維度。采用Likert 量表評(píng)分法，設(shè)置完全同意、同意、不確定、不同意、完全不同意共5 個(gè)等級(jí)。通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)，在課程后讓學(xué)生掃描二維碼答題。采取正向計(jì)分，得分越高說(shuō)明該教學(xué)模式效果越好。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用Tukey HSD檢驗(yàn)，設(shè)置顯著性水平α=0.05。

二、結(jié) 果

（一）問(wèn)卷調(diào)查情況

發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷60 份，回收有效問(wèn)卷60 份，有效回收率為100%。Likert 量表評(píng)分結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示（表1），學(xué)生認(rèn)為SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂與PBL 相結(jié)合的混合教學(xué)模式的教學(xué)結(jié)果令人滿意，有助于提高學(xué)習(xí)效率及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并且愿意繼續(xù)采用此種教學(xué)模式。此外，由于SPOC 教學(xué)課程的學(xué)習(xí)進(jìn)程可以由自己控制，學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)自由，有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。然而，實(shí)驗(yàn)組1、2、3 的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)壓力相比于對(duì)照組增加，可能是由于SPOC、PBL課程會(huì)額外占據(jù)課余時(shí)間，增加專業(yè)課的學(xué)習(xí)壓力。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，參與實(shí)驗(yàn)的學(xué)生認(rèn)為在進(jìn)行SPOC 課程學(xué)習(xí)的同時(shí)，仍需教師關(guān)于SPOC 學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充，這樣將更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)、理解和掌握。

表1 4組學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分比較 （分，x±s）

（二）理論測(cè)試和操作測(cè)試成績(jī)情況

課程結(jié)束后，分別對(duì)4 組學(xué)生進(jìn)行理論和操作測(cè)試，隨后對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行比較，組間比較采用Tukey HSD 檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)（表2），實(shí)驗(yàn)組3（即混合教學(xué)模式組）的理論成績(jī)和操作成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 4組學(xué)生的理論和操作成績(jī)比較分析（分，x±s）

在評(píng)估各組學(xué)生具有代表性的操作結(jié)果影像學(xué)圖片時(shí)（圖1），對(duì)照組學(xué)生離體牙根充術(shù)后X 線片中存在器械分離、根管欠填等情況，說(shuō)明學(xué)生在根管預(yù)備時(shí)器械選擇不恰當(dāng)或根管疏通未到位，測(cè)量根管工作長(zhǎng)度不合適。實(shí)驗(yàn)組1、2離體牙根充術(shù)后X 線片也存在根充不密實(shí)，揭頂過(guò)度或不全等情況，說(shuō)明對(duì)根管解剖形態(tài)未完全掌握。而實(shí)驗(yàn)組3 學(xué)生離體牙根充術(shù)后X線片顯示其根充情況相對(duì)較為密實(shí)，工作長(zhǎng)度也基本合乎要求。

圖1 各組操作結(jié)果代表性的影像學(xué)圖片

三、討 論

（一）口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生臨床操作技能及教學(xué)模式現(xiàn)狀

目前，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生在掌握了一定的基礎(chǔ)知識(shí)后對(duì)臨床操作興趣濃厚，但由于對(duì)臨床問(wèn)題的分析和判斷能力不足，一直難以真正提高其臨床操作能力。雖然課本上對(duì)各種疾病都有具體的臨床表現(xiàn)和診斷治療的介紹，但實(shí)際臨床工作中遇到的病例往往與書(shū)本上有差別。因此，需要學(xué)生對(duì)臨床常見(jiàn)疾病有全方位的了解和學(xué)習(xí)，而不是僅僅局限于書(shū)本?？谇粚I(yè)的臨床操作具有操作空間狹小、操作治療精細(xì)等專業(yè)特點(diǎn)，并且口腔臨床操作所使用器械種類繁多、步驟煩瑣。以往，該專業(yè)的操作學(xué)習(xí)一般是從帶教老師講解基本診斷要點(diǎn)、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)開(kāi)始，課堂觀看教學(xué)操作后，授課老師示教，學(xué)生進(jìn)行診斷和操作練習(xí)，最后教師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)。由于缺乏在細(xì)節(jié)步驟下的操作訓(xùn)練或模擬仿真訓(xùn)練，學(xué)生的操作能力欠佳，加之學(xué)生課前對(duì)理論知識(shí)掌握程度不夠，學(xué)習(xí)效率降低，臨床操作技能提升緩慢。在有限的示教時(shí)間、示教環(huán)境和臨床資源的傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生無(wú)法充分掌握口腔專業(yè)的技能操作要點(diǎn)［7］。

近年來(lái)，隨著基于SPOC 的翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 等教學(xué)模式的不斷改進(jìn)［8］，并在綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及獨(dú)立建制的醫(yī)科大學(xué)中不斷開(kāi)展，通過(guò)“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”［9］，這些教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等，學(xué)生在這些教學(xué)模式的幫助下有了對(duì)疾病診治的切身感受，形成了相對(duì)完善的臨床診斷思維，并加強(qiáng)了臨床技能操作的培養(yǎng)［10］。

（二）采用SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂/PBL 混合教學(xué)模式的重點(diǎn)及難點(diǎn)

本課題組采用基于SPOC 的翻轉(zhuǎn)課堂與PBL 教學(xué)相結(jié)合的混合教學(xué)模式，選擇與臨床工作相關(guān)的病例設(shè)置教案，通過(guò)前期制作SPOC 視頻課程時(shí)對(duì)一些精細(xì)或復(fù)雜的操作進(jìn)行局部放大、多角度錄制或慢速播放，方便學(xué)生在學(xué)習(xí)SPOC 課程時(shí)，可以對(duì)視頻課程中自己已經(jīng)熟練掌握的操作內(nèi)容進(jìn)行加速播放，針對(duì)自己薄弱的操作環(huán)節(jié)慢速或循環(huán)播放，從而幫助學(xué)生有的放矢地分配學(xué)習(xí)時(shí)間。另外，結(jié)合課前布置的臨床問(wèn)題，設(shè)置PBL 學(xué)習(xí)小組，檢索及閱讀學(xué)習(xí)資料，與同學(xué)進(jìn)行線上討論，完成課前學(xué)習(xí)［11］。課堂上，學(xué)生在操作練習(xí)過(guò)程中更加注重自己的薄弱或有疑問(wèn)的環(huán)節(jié)，可以向老師提問(wèn)或進(jìn)行課堂上的問(wèn)題討論。學(xué)生通過(guò)自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，到實(shí)際操作或討論，再到最后解決問(wèn)題，大幅度提高了自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，同時(shí)增強(qiáng)了對(duì)操作重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解，提高了課堂學(xué)習(xí)效率，增加了主觀能動(dòng)性［12］。教師可以針對(duì)學(xué)生提出的共同問(wèn)題或操作中出現(xiàn)的常見(jiàn)錯(cuò)誤，給予相應(yīng)的加強(qiáng)訓(xùn)練和針對(duì)性指導(dǎo)，還可以幫助學(xué)生制定個(gè)性化的輔導(dǎo)方案和訓(xùn)練計(jì)劃，提升口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生臨床專業(yè)技能的培訓(xùn)效果［13］。

（三）采用SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂/PBL 混合教學(xué)模式的實(shí)施效果與展望

將SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂與PBL 混合教學(xué)模式相結(jié)合，并不是將兩種教學(xué)模式簡(jiǎn)單堆砌，而是要達(dá)到“1+1＞2”的效果。研究結(jié)果顯示，混合教學(xué)模式組（實(shí)驗(yàn)組3）學(xué)生的理論測(cè)試成績(jī)、操作成績(jī)及對(duì)教學(xué)方法的滿意度均顯著高于對(duì)照組學(xué)生。由此可見(jiàn)采用SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂/PBL 混合教學(xué)模式對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量具有重要作用，值得借鑒和推廣。

但在教學(xué)過(guò)程中也存在一些問(wèn)題。有些學(xué)生對(duì)課前視頻學(xué)習(xí)不夠充分，學(xué)習(xí)資料不完善，導(dǎo)致實(shí)際操作時(shí)比較盲目，課堂效率低，與其他學(xué)生差距較大。同時(shí)，由于口腔專業(yè)研究生除了臨床任務(wù)外，存在較大科研壓力，SPOC、PBL 教學(xué)可能會(huì)增加學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力，從而降低學(xué)習(xí)熱情［14］。因此，在實(shí)施混合教學(xué)模式時(shí)應(yīng)注意以下方面。

首先，作為整個(gè)教學(xué)模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，課程教學(xué)內(nèi)容的展現(xiàn)形式較為重要。例如，當(dāng)教師在進(jìn)行開(kāi)髓的講授中，如果光靠文字、圖片，學(xué)生往往難以真正理解，而若通過(guò)教學(xué)視頻等形式，則可以更加形象地分析車(chē)針的選擇以及開(kāi)髓過(guò)程中的注意事項(xiàng)，幫助學(xué)生更快地理解開(kāi)髓的要點(diǎn)。

其次，如何將兩種教學(xué)模式融會(huì)貫通地結(jié)合起來(lái)。充分發(fā)揮學(xué)生的主導(dǎo)地位，學(xué)生通過(guò)課前自主學(xué)習(xí)、課上操作及討論，完成對(duì)知識(shí)重點(diǎn)和操作要點(diǎn)的理解和掌握。教師始終處于引導(dǎo)地位，針對(duì)學(xué)生提出的疑問(wèn)進(jìn)行指導(dǎo)。最后，在下課前，結(jié)合相關(guān)病例進(jìn)行討論分析，學(xué)生在討論時(shí)容易獲得成就感、參與度高，以期達(dá)到“1+1＞2”的效果。

盡管當(dāng)前教學(xué)模式的改革還面臨著諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)，但隨著國(guó)內(nèi)高等院校對(duì)現(xiàn)有教學(xué)模式不足之處認(rèn)識(shí)的深化，以及教師隊(duì)伍對(duì)教學(xué)模式的不斷改進(jìn)和實(shí)踐，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)一定會(huì)摸索出一種適合口腔醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)模式。然而，本研究也存在一定的局限性，如研究對(duì)象較為局限（僅限于2019 級(jí)口腔醫(yī)學(xué)研究生），在可能的情況下，在將來(lái)的教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)著重于不斷擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，同時(shí)也應(yīng)嘗試將此種混合教學(xué)模式運(yùn)用于更多的課程?！熬€上”與“線下”相結(jié)合的教學(xué)模式有望提升教學(xué)質(zhì)量，推動(dòng)教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新。