耿倩 李天華 鹿青 何思琪 李春柳 邸祿芹 國(guó)春花 李玉佳 丁俊琴

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，在住院患者中常有發(fā)生，可造成不同程度的深靜脈功能不全，血栓脫落可引起肺栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)危及患者生命[1]，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)，具有較高的發(fā)生率和病死率。據(jù)報(bào)道[2-3]，歐、美洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為2.22%～3.29%，PTE的發(fā)生率為0.87%～1.99%，致死性PTE的發(fā)生率為0.3%；亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.4%，PTE發(fā)生率為1.10%[4]。靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素包括：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷[5]，而骨科住院患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間臥床往往以上多個(gè)危險(xiǎn)因素并存，下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，了解骨科住院患者下肢DVT發(fā)生的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素對(duì)于防控DVT的發(fā)生具有重要意義。但迄今為止 ,我國(guó)尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)、完整的流行病學(xué)資料[6-7]，文獻(xiàn)所報(bào)道的骨科患者DVT的發(fā)生率及所報(bào)道的危險(xiǎn)因素差異性也較大[8-11]。鑒此，為深入了解骨科住院患者下肢DVT的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，筆者對(duì)我院該類患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行描述和分析，以期為DVT的預(yù)防和管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)我院2019年1月25日的骨科住院患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>14歲。(2)采用Caprini評(píng)分量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查。(3)納入患者遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)(Caprini評(píng)分=0分)的患者。(2)未完成下肢靜脈超聲檢查的患者。(3)病例資料不全者。共調(diào)查813例患者，其中下肢DVT患者123例，非下肢DVT患者690例；男461例，女352例；平均年齡(49.7±5.6)歲。

1.2方法 通過(guò)文獻(xiàn)查閱和專家討論自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、入院方式、創(chuàng)傷與否及其原因、住院診斷、既往史、最高Caprini評(píng)分、下腔靜脈濾器置入情況、下肢靜脈超聲檢查結(jié)果等。對(duì)調(diào)查人員就調(diào)查表的填寫(xiě)方式及注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)住院信息化系統(tǒng)收集入組患者相關(guān)資料，本研究排除病歷資料不全的患者，問(wèn)卷填寫(xiě)有效率為100%。根據(jù)超聲檢查結(jié)果將入組患者分為下肢深靜脈血栓組和非下肢深靜脈血栓組，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3DVT的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 靜脈造影是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用較少。下肢靜脈彩超診斷下肢DVT的靈敏度和特異度均較高，主要用于DVT的篩查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。我院常規(guī)對(duì)骨科患者在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行第1次靜脈彩色多普勒超聲檢查，并于出院前1 d再次行靜脈彩色多普勒超聲檢查，如果住院時(shí)間長(zhǎng)，多次手術(shù)者每次術(shù)前行下肢靜脈超聲檢查，以篩查DVT。多普勒超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)顯示實(shí)性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號(hào)繞行或無(wú)血流信號(hào)。

1.4觀察指標(biāo) 比較下肢DVT患者不同部位血栓(髂靜脈血栓、股靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛腓靜脈血栓、肌腱靜脈血栓)的患病率；下肢DVT與非下肢DVT患者的一般情況(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史)、現(xiàn)病史(并存病個(gè)數(shù)、糖尿病、高血壓、創(chuàng)傷與否)、術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間及輸血與否)。

2 結(jié)果

2.1骨科住院患者下肢DVT發(fā)生率 813例骨科住院患者中123例確診為并發(fā)下肢DVT(15.13%)。17例患者置入下腔靜脈濾器，其中股靜脈血栓12例、腘靜脈血栓3例和髂靜脈血栓2例，均無(wú)PTE發(fā)生。近端血栓(腘靜脈及以上血栓)30例(24.39%)，遠(yuǎn)端血栓(脛、腓靜脈及肌間靜脈血栓)92例(74.80%)；左側(cè)血栓56例(45.52%)，右側(cè)血栓47例(38.21%)，雙側(cè)血栓20例(16.26%)；院外血栓(入院時(shí)即患有下肢DVT)53例(43.09%)，院內(nèi)血栓(住院期間發(fā)生DVT)70例(56.91%)。不同部位下肢DVT發(fā)生率及構(gòu)成比，見(jiàn)表1。

表1 不同部位下肢DVT發(fā)生率及構(gòu)成比

2.2影響骨科住院患者下肢DVT的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，骨科住院患者下肢DVT患病率與性別、血型、吸煙史和飲酒史相關(guān)性不明顯(P>0.05)；與年齡、體質(zhì)指數(shù)、創(chuàng)傷、并存病個(gè)數(shù)、糖尿病、高血壓、下肢腫脹、骨折部位具有相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表2和表3。

表2 影響骨科住院患者下肢DVT的單因素分析(n=123) 例(%)

表3 骨折部位與下肢DVT相關(guān)性分析 例(%)

2.3骨科住院患者下肢DVT影響因素賦值說(shuō)明 對(duì)單因素分析有意義的影響因素：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、創(chuàng)傷與否、并存病個(gè)數(shù)、糖尿病、高血壓和下肢腫脹情況進(jìn)行賦值，見(jiàn)表4。

表4 骨科住院患者下肢DVT影響因素賦值說(shuō)明

2.4影響骨科住院患者下肢DVT 的Logistic多因素回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、創(chuàng)傷、高血壓及下肢腫脹是骨科住院患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表5 影響骨科住院患者下肢DVT 的Logistic回歸分析

3 討論

3.1骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成流行病學(xué)現(xiàn)狀 此次調(diào)查結(jié)果顯示：我院骨科住院患者下肢DVT患病率為15.1%，除外肌間靜脈血栓后其患病率降為7.6%，與臧加成[12]報(bào)道的其骨科患者下肢深靜脈血栓形成的患病率6.3%較為接近。其中近端血栓(髂靜脈血栓、股靜脈血栓、腘靜脈血栓)患病率為3.7%，脛、腓靜脈血栓患病率為3.9%，肌間靜脈血栓患病率為7.5%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率，因此無(wú)論是各級(jí)醫(yī)院還是醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門(mén)都應(yīng)該對(duì)DVT的預(yù)防和管理引以重視，借助預(yù)防壓瘡的經(jīng)驗(yàn)加大對(duì)靜脈血栓預(yù)防和管理方面的投入。

3.2骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，左下肢靜脈血栓發(fā)生率高于右側(cè)，經(jīng)分析應(yīng)與左髂靜脈受右髂動(dòng)脈和腰椎突起的前后擠壓，血液回流緩慢有關(guān)[13]。我國(guó)關(guān)于院外DVT的相關(guān)研究較少，此次調(diào)查結(jié)果顯示43.1%的患者在入院前已形成DVT，且其中32.1%為風(fēng)險(xiǎn)較大的近端DVT，院外DVT患病率高且近端DVT占比高，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的顛簸、擠壓等可能會(huì)造成血栓脫落發(fā)生PTE，因此，強(qiáng)化基層醫(yī)院對(duì)DVT的預(yù)防管理措施，加大對(duì)公眾預(yù)防血栓的宣傳教育是非常有必要的。

單因素分析顯示，骨科住院患者下肢DVT與性別、血型、吸煙史和飲酒史相關(guān)性不明顯，與年齡、體質(zhì)指數(shù)、創(chuàng)傷、并存病個(gè)數(shù)、糖尿病、高血壓和肢體腫脹程度具有相關(guān)性(P<0.05)。通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、創(chuàng)傷、高血壓和下肢腫脹是下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(1)年齡：高齡患者活動(dòng)量少，血流緩慢，合并高血脂、高血壓等基礎(chǔ)疾病，易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Heit JA[14]將60歲定為發(fā)生下肢DVT的高危臨界值，本研究中年齡>60歲的患者下肢DVT的患病率高達(dá)22.95%，明顯高于平均水平，與Heit J A研究結(jié)果相一致。(2)創(chuàng)傷：患者由于對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，以及臥床和制動(dòng)等因素的影響更易發(fā)生下肢DVT，本研究中創(chuàng)傷患者的患病率為19.0%，明顯高于非創(chuàng)傷患者10.4%。在所有創(chuàng)傷患者中以骨折患者下肢DVT的患病率(23.53%)最高，其他創(chuàng)傷類型的患者下肢DVT患病率為12.81%，而且不同骨折部位下肢DVT患病率不同，以多部位骨折(骨折部位≥2處)患者下肢DVT占比最高(44.74%)，其次是髖部(34.43%)和下肢骨折(21.37%)患者，與孫建平等[15]的研究結(jié)果相似。將下肢骨折部位和脊柱骨折部位進(jìn)一步細(xì)化，發(fā)現(xiàn)下肢骨折患者中大腿骨折下肢DVT患者占比(30.43%)最高，其次小腿骨折(27.27%)，可能是由于大腿骨折多是由于高能量損傷所致，且股骨遠(yuǎn)端血管較為密集，骨折的同時(shí)易造成血管內(nèi)膜的損傷；脊柱骨折患者中胸椎骨折下肢DVT患者占比44.44%，其次是頸椎(28.57%)和腰椎(9.09%)，一項(xiàng)回顧性研究[16]也證明了這個(gè)觀點(diǎn)。因此，臨床工作者應(yīng)著重關(guān)注患者的骨折部位，尤其是多部位骨折、髖部骨折、大腿骨折、胸椎骨折患者，以進(jìn)行更具有針對(duì)性早期預(yù)防及治療。(3)合并癥：由于合并高血壓、心腦血管等疾病常導(dǎo)致患者血管內(nèi)膜損傷、血液黏稠度增加，處于高凝狀態(tài)，使下肢DVT的患病率增加。目前大多數(shù)研究表明[17-18]，合并內(nèi)科疾病是血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，心血管風(fēng)險(xiǎn)因素與下肢DVT有關(guān)[19]。因此，要加強(qiáng)對(duì)合并內(nèi)科疾病骨科患者下肢深靜脈血栓形成的篩查，重視合并內(nèi)科疾病患者下肢DVT的防治。關(guān)于糖尿病對(duì)下肢DVT的影響尚存在爭(zhēng)議，以往研究表明糖尿病主要引發(fā)動(dòng)脈病變，對(duì)靜脈的影響較小。但有研究[20]表明，高血糖狀態(tài)會(huì)增加氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，引發(fā)下肢靜脈功能病變，而且糖尿病患者伴有血黏粘稠度增加以及血小板的高反應(yīng)性，使得DVT發(fā)生率增加[21]。本研究結(jié)果雖然表明糖尿病不是引發(fā)下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但糖尿病患者下肢DVT的患病率明顯高于非下肢DVT患者，臨床上也體會(huì)到糖尿病患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，關(guān)于糖尿病對(duì)靜脈血栓的影響還有待進(jìn)一步的研究。(4)下肢腫脹：創(chuàng)傷后由于炎性反應(yīng)、局部組織肌肉痙攣，可能會(huì)導(dǎo)致血液、淋巴淤滯和回流障礙，增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，骨科住院患者下肢DVT發(fā)生率高，年齡、創(chuàng)傷、高血壓及下肢腫脹是下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知不同類患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，明確重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，做到早篩查、早預(yù)防，以降低下肢DVT的患病率。本研究采用了橫斷面調(diào)查的方法，相對(duì)于以往的回顧性研究具有耗時(shí)短、資料更加真實(shí)可靠的優(yōu)點(diǎn)，為血栓流行病學(xué)研究提供了新思路。但由于調(diào)查范圍小及樣本量較小，本研究未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行嚴(yán)格的分層分析，研究結(jié)果可能存在一定的偏差。因此，為獲取更加可靠的數(shù)據(jù)，對(duì)于骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成的流行病學(xué)特征仍需進(jìn)行系統(tǒng)、大規(guī)模和前瞻性的研究。