姜明慧 沈瑩 劉文娟

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

難治性室性心律失常大多為器質(zhì)性的室速，發(fā)作時(shí)易影響血流動(dòng)力學(xué)，并伴隨明顯癥狀，表現(xiàn)有心悸、黑矇和暈厥，乃至心臟性猝死[1]。此類(lèi)患者使用多種抗心律失常藥物控制作用有限,目前，導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療難治性室性心律失常的有效方法。由于患者在等待射頻消融術(shù)前生命體征平穩(wěn)的前提下，需要停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，以利于術(shù)中誘導(dǎo)心律失常發(fā)作，所以術(shù)前是患者最危險(xiǎn)的時(shí)間窗口；術(shù)中鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺是必須的，偶有患者因病變還需穿刺股動(dòng)脈，而術(shù)后所有并發(fā)癥均與穿刺途徑及手術(shù)過(guò)程相關(guān)。所以術(shù)前如何為患者贏得手術(shù)機(jī)會(huì)；術(shù)后如何早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆及處理，值得思考。鑒此，我們對(duì)72例難治性室性心律失常患者實(shí)施了圍手術(shù)期針對(duì)性及預(yù)判性護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2017年1月-2020年7月，患有器質(zhì)性心臟病，并反復(fù)發(fā)作室速，在我院心內(nèi)科住院接受射頻消融術(shù)治療的患者72例。其中男39例，女33例，年齡(57.10±5.90)歲，病史(5±0.56)年，原發(fā)病：缺血性心肌病46例，擴(kuò)張型心肌病23例，致心律失常型右心室心肌病2例，肥厚型心肌病1例。

1.2方法 72例均有臨床發(fā)作的室速心電圖記錄，其中暈厥史22例，心源性猝死8例，均曾運(yùn)用β受體阻滯劑和胺碘酮等抗心律失常藥物治療，但效果不佳，部分患者接受數(shù)次體外同步直流電復(fù)律治療，其中12例術(shù)前曾植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。經(jīng)鎖骨下靜脈、股靜脈2處穿刺者40例，股動(dòng)脈、股靜脈、鎖骨下靜脈3處穿刺者32例；經(jīng)心外膜途徑心包干性穿刺者15例。

1.3結(jié)果 72例患者射頻消融治療，其中9例未成功消融。出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥4例，包括：早發(fā)型心臟壓塞和遲發(fā)型心臟壓塞各1例；血胸和氣胸各1例，經(jīng)搶救治療和積極護(hù)理，均治愈或好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 難治性室性心律失常由于患者疾病因素加上為利于術(shù)中誘導(dǎo)其發(fā)作標(biāo)測(cè)，停用了所有抗心律失常藥物，故患者術(shù)前發(fā)生惡性心律失常的概率高，甚至發(fā)生心臟性猝死[2]，所以，關(guān)注患者主訴，迅速識(shí)別心電圖變化，快速處置和確保安全，方能為患者贏得手術(shù)機(jī)會(huì)。

2.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 難治性室性心律失?；颊呒膊∫蛩丶由闲g(shù)前停藥，常反復(fù)發(fā)作室速，是心內(nèi)科最嚴(yán)重的急危重癥之一。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)造成患者致命性后果，所以在入院后首先做好快速評(píng)估，詢問(wèn)患者發(fā)作前有無(wú)誘因及先兆癥狀，了解發(fā)作的體位、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間等。評(píng)估如有無(wú)冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、藥物中毒等，有無(wú)電解質(zhì)紊亂，及時(shí)避免誘因。心電監(jiān)測(cè)，設(shè)置合適報(bào)警范圍，觀察心率、心律、生命體征、血氧飽和度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)(5次/min以上)多源性、成對(duì)性的期前收縮等高危情況。鼓勵(lì)患者在出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)立刻告知醫(yī)務(wù)人員。

2.1.2病情觀察與急救 將血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的41例患者安置在CCU監(jiān)護(hù)病房離護(hù)士站最近的床位，錄12導(dǎo)心電圖，接氧氣裝置，將抗心律失常藥物、除顫器、吸痰器、搶救車(chē)處于備用狀態(tài)放于床旁，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)態(tài)心率、心律、血壓變化，并設(shè)置適宜的報(bào)警范圍，狀態(tài)平穩(wěn)后改30 min測(cè)1次，警惕發(fā)生低血壓、暈厥、室顫、心跳驟停。一名護(hù)士在床旁持續(xù)心電和生命體征監(jiān)測(cè)至生命體征平穩(wěn)。采用雙監(jiān)護(hù)模式，即應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀和除顫儀同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以排除干擾因素，為了保證快速有效的電復(fù)律，同時(shí)減少對(duì)皮膚的刺激，在患者胸骨右緣第2肋間和心尖部粘貼一次性復(fù)律電極板，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，根據(jù)氧飽和度情況選擇氧氣吸入，建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本送檢。護(hù)理人員掌握病情觀察要點(diǎn)，始終處于高度警惕狀態(tài)，密切監(jiān)測(cè)患者病情，正確判斷心電圖波形，第一時(shí)間識(shí)別惡性心律失常。其中8例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，5例發(fā)生室顫均在床邊及時(shí)復(fù)律、心肺復(fù)蘇。復(fù)律時(shí)搶救小組合理分工，醫(yī)生負(fù)責(zé)指揮及電復(fù)律，A護(hù)士站在患者左側(cè)負(fù)責(zé)觀察患者的輸液及用藥，B護(hù)士站在患者右側(cè)負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)儀上的心率、心律、血壓、血氧飽和度的觀察，并做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備，患者的頭位由C護(hù)士進(jìn)行呼吸道管理，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、呼吸，觀察患者有無(wú)舌后墜的現(xiàn)象。電復(fù)律后，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的神志、血液循環(huán)情況，重視患者的主訴，關(guān)注心悸有無(wú)改善，局部皮膚有無(wú)灼傷，有無(wú)栓塞發(fā)生，注意有無(wú)肢體蒼白、水腫、青紫、疼痛和皮膚溫度的變化，同時(shí)觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變及心肌酶譜結(jié)果，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)?；颊卟∏槲Ｖ?，搶救過(guò)程中應(yīng)用藥物品種多，護(hù)士掌握配伍禁忌，根據(jù)藥物特征，觀察藥物作用及副作用，采取多方面措施，以達(dá)到全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的目標(biāo)。

2.1.3心理護(hù)理 由于患者在院外心律失常反復(fù)發(fā)作、部分輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、頻繁治療干預(yù)、搶救時(shí)的痛苦經(jīng)歷等，使患者產(chǎn)生高度緊張、焦慮、恐懼等一系列心理反應(yīng)，甚至部分患者不敢入睡，擔(dān)心睡眠中疾病發(fā)作醫(yī)護(hù)未及時(shí)處置而喪命。持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)可使交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)電風(fēng)暴發(fā)作，及時(shí)穩(wěn)定患者的情緒能降低電風(fēng)暴發(fā)作的可能性[3]。在生命體征平穩(wěn)期間我們運(yùn)用《焦慮自評(píng)量表》給予評(píng)分，72例患者中30例標(biāo)準(zhǔn)分≥60分，屬中重度焦慮，及時(shí)給予心理安慰，向患者介紹周?chē)h(huán)境與設(shè)施設(shè)備，科室醫(yī)護(hù)領(lǐng)先水平，鼓勵(lì)其描述疾病發(fā)作時(shí)的不適，傾聽(tīng)內(nèi)心感受，用同理心體會(huì)患者的痛苦。理解安撫患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)多巡視、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置報(bào)警音隨時(shí)能提醒異常情況發(fā)生。經(jīng)心理支持后28例患者焦慮明顯減輕，夜間能夠入睡5～6 h，惡性心律失常發(fā)作頻次大幅下降。

2.1.4安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)再次評(píng)估病情，與患者及家屬溝通、知情同意后，填寫(xiě)轉(zhuǎn)科交接記錄單。建立轉(zhuǎn)運(yùn)電梯和導(dǎo)管室綠色通道，確保無(wú)縫隙交接。整床轉(zhuǎn)運(yùn)，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，拉起雙側(cè)床欄，攜帶心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等。安排1名主診醫(yī)師和N3及N2護(hù)士各1名。其中有1例患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中到達(dá)電梯口時(shí)，N3護(hù)士監(jiān)測(cè)到患者突發(fā)神志不清，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即就地胸外心臟按壓，同時(shí)予非同步200J電除顫，隨即恢復(fù)Ⅲ°AVB心律，心率40次/min，N2護(hù)士負(fù)責(zé)管路和用藥護(hù)理；1 min進(jìn)入電梯內(nèi)，N3護(hù)士監(jiān)護(hù)到患者再一次出現(xiàn)神志不清，伴四肢抽搐，再次予以心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，N2護(hù)士遵醫(yī)囑予以阿托品1 mg靜脈注射，經(jīng)搶救后心率55次/min；總計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)5 min達(dá)導(dǎo)管室，順利完成患者術(shù)前交接。

2.2術(shù)后護(hù)理 難治性室性心律失常消融手術(shù)復(fù)雜，術(shù)程偏長(zhǎng)，至少有鎖骨下靜脈、股靜脈2處穿刺，少數(shù)患者左心室病變甚至還需穿刺股動(dòng)脈，尤其是經(jīng)心外膜行干性心包穿刺途徑時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更大。術(shù)后除常見(jiàn)的局部出血、血腫，還包括迷走反射、全身性出血以及假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，另外少數(shù)患者會(huì)發(fā)生心臟壓塞、血?dú)庑?、肺栓塞等?yán)重并發(fā)癥。所以建立預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早處置，對(duì)于整個(gè)圍術(shù)期護(hù)理安全意義重大。

2.2.1一般護(hù)理 患者回室后，應(yīng)用“三清”交接班模式[4]進(jìn)行詳細(xì)交接，一為對(duì)患者整體狀況看清，二為與導(dǎo)管室護(hù)士按照射頻消融手術(shù)交接單逐項(xiàng)交接清，三為理清術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為術(shù)后護(hù)理明確方向。

2.2.2術(shù)后心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、穿刺部位出血、穿刺側(cè)肢體皮膚溫度及顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)于不同穿刺途徑執(zhí)行常規(guī)制動(dòng)與壓迫措施，協(xié)助術(shù)側(cè)肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。嚴(yán)密觀察有無(wú)血栓與栓塞、血?dú)庑?、迷走反射、心臟壓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于射頻手術(shù)不成功患者繼續(xù)做好無(wú)縫隙管理與護(hù)理。

2.2.3心臟壓塞早期鑒別與護(hù)理 遲發(fā)型心臟壓塞常發(fā)生在介入性治療后數(shù)小時(shí)，病情隱匿，容易誤診[5]。故術(shù)后啟動(dòng)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)護(hù)理流程，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神志、心律、心率、血壓、呼吸、氧飽和度變化；對(duì)比術(shù)前血壓水平，如較術(shù)前波動(dòng)大，則提高警惕，1 h內(nèi)每10～15 min監(jiān)測(cè)血壓1次，之后每30 min監(jiān)測(cè)血壓，重視患者的主訴。1例患者術(shù)后1 h內(nèi)訴突發(fā)胸悶，煩躁、面色蒼白、出冷汗、心動(dòng)過(guò)緩、血壓低等，一方面立即匯報(bào)醫(yī)生，同步遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、升壓、提高心室率等治療，快速排除有無(wú)包扎過(guò)緊、高度緊張、空腹等迷走反射誘發(fā)因素。另一方面，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到低血壓難以糾正，心率進(jìn)行性增快，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生反饋，了解術(shù)中情況，予以急診床邊心臟彩超鑒別與確診此患者發(fā)生了心臟壓塞，做到了早期識(shí)別。確認(rèn)發(fā)生心臟壓塞后，進(jìn)入心臟壓塞搶救流程。一名護(hù)士配合醫(yī)生在床邊監(jiān)測(cè)，開(kāi)通2條靜脈通路，迅速補(bǔ)液、給藥，立即進(jìn)行交叉配血，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)；另一名護(hù)士第一時(shí)間獲取固定位置存放的心包穿刺引流急救箱(中心靜脈穿刺包、引流袋、碘伏、利多卡因等)，配合醫(yī)生無(wú)菌操作下實(shí)施心包穿刺引流術(shù)，此患者心包穿刺抽吸140 mL不凝血，心臟壓塞癥狀迅速緩解，血流動(dòng)力學(xué)改善。同時(shí)，搶救中注重患者感受，全程給予心理安慰。心包穿刺引流管屬于高危導(dǎo)管，床頭懸掛“預(yù)防脫管”醒目標(biāo)識(shí)，進(jìn)入高危導(dǎo)管護(hù)理流程。管道穿刺處縫針固定，無(wú)菌透明敷料覆蓋，3M膠布對(duì)引流管進(jìn)行妥善“二次固定”，記錄置管深度，連接引流袋，引流袋放置低于穿刺處70 cm，保持管路通暢，防止受壓、打折、阻塞或脫落，定時(shí)擠壓引流管。遵醫(yī)囑不定期的開(kāi)放引流，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。在心包引流量突然增加或減少時(shí)高度警惕，及時(shí)排除有無(wú)血管再次滲漏及引流管堵塞。落實(shí)高危導(dǎo)管有效引流，此患者心包引流第3日，引流液顯著減少，復(fù)查心臟彩超確認(rèn)無(wú)心包積液后，予以拔管，穿刺處無(wú)感染。

2.2.4血胸的早期識(shí)別與護(hù)理 射頻消融術(shù)需穿剌鎖骨下靜脈，穿刺過(guò)程中極有可能損傷肺及周?chē)M織[6]，出現(xiàn)血胸、氣胸并發(fā)癥，臨床上不常見(jiàn)，護(hù)理人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，如不及時(shí)早期識(shí)別，會(huì)危及患者生命。本組1例患者術(shù)后8 h開(kāi)始訴左側(cè)胸部疼痛、憋悶，錄12導(dǎo)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)改變。通知醫(yī)生，聽(tīng)診左側(cè)呼吸低，再次詢問(wèn)，患者訴吸氣疼痛時(shí)加重，血壓和血氧飽和度有進(jìn)行性下降趨勢(shì)，血壓86/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),緊急床邊胸腔超聲檢查和胸部X片檢查，左肺被壓縮2/3，急查血常規(guī)示血紅蛋白:59 g/L，考慮為進(jìn)行性血胸。立即采取休克臥位，面罩吸氧5 L/min，呼吸機(jī)等急救物品床邊備用。即刻配合醫(yī)生行胸腔穿刺引流，抽出暗紅色不凝液體，置入胸腔閉式引流管?？焖俳?條靜脈通路以擴(kuò)容升壓、糾正休克，患者血壓逐步回升，病情逐漸穩(wěn)定。做好管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理,由于血胸后胸腔內(nèi)大量血液機(jī)化，致胸膜腔內(nèi)負(fù)壓減小，造成胸腔引流管水柱的波動(dòng)變小，因此我們注重指導(dǎo)患者有效咳嗽和深呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)水柱波動(dòng)情況，判斷是否引流通暢。為了避免血液機(jī)化物、纖維物質(zhì)堵塞管道，開(kāi)始引流的第1 h，兩手前后相接，后面的手反折引流管，每30 min快速擠壓引流管1次，之后每60 min 1次。該患者行胸腔閉式引流第1 h內(nèi)引流量達(dá)430 mL,為預(yù)防縱隔移位，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性?shī)A管，其后定時(shí)開(kāi)放引流。第5 d復(fù)查胸部 CT 示:左肺組織大部分已復(fù)張，夾管24 h后拔除?；颊哂谏漕l消融術(shù)后16 d出院。

3 小結(jié)

隨著難治性室性心律失常射頻消融術(shù)的技術(shù)開(kāi)展，患者對(duì)手術(shù)治愈的期望值隨之逐年增高，而對(duì)圍手術(shù)期的安全護(hù)理也提出了更高的要求與挑戰(zhàn)。術(shù)前無(wú)縫隙保障患者贏得手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)后早期監(jiān)測(cè)并處理并發(fā)癥至關(guān)重要。但一些并發(fā)癥早期臨床表現(xiàn)不典型，所以對(duì)術(shù)后患者，尤其是夜間，需重點(diǎn)關(guān)注患者主訴，識(shí)別細(xì)微變化，第一時(shí)間預(yù)警，確診并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)施急救護(hù)理，提高搶救的時(shí)效性，術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)救治措施的有效落實(shí)，是難治性室性心律失常射頻消融術(shù)圍手術(shù)期安全的保障。