范婷婷，唐小君，劉建邵，李小華

廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院），廣東 佛山 528318

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率、病死率較高，手術(shù)為治療乳腺癌的主要方法，患者對手術(shù)的恐懼、不確定的預后等會導致患者產(chǎn)生較強的生理心理應激反應，約90%的患者乳腺癌術(shù)后存在恐懼、抑郁、自我消除、疲勞感、睡眠障礙等心理問題［1-2］，同時睡眠障礙又能影響患者的呼吸-自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能,誘導抑郁焦慮等負面情緒［3］，進一步導致患者悲觀無望、治療依從性差［4-5］，嚴重影響患者的術(shù)后康復和生存質(zhì)量。大量研究表明心理干預可有效改善癌癥患者情緒、免疫功能等多種指標［6］。我們對56 例乳腺癌患者圍術(shù)期運用音樂放松聯(lián)想訓練（music relaxation imagination training，MRIT）聯(lián)合寧靜貼劑貼敷治療，旨在探討其對患者術(shù)后情緒和睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年6月—2020年1月期間在廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的56例患者，隨機分為對照組和干預組, 每組各28 例。對照組平均年齡（47.8±4.0）歲，平均病程（2.8±0.5）年；干預組平均年齡（48.2±3.6）歲，平均病程為（3.2±0.5）年；治療師采用統(tǒng)一指導語于圍術(shù)期對兩組患者簽署知情同意書，知情同意書由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。兩組患者年齡、職業(yè)、文化程度、住院天數(shù)、負性事件、手術(shù)史等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者給予支持性一般心理干預，接受術(shù)前心理評估與睡眠衛(wèi)生教育、調(diào)查隨訪及常規(guī)治療等。干預組患者在對照組基礎(chǔ)上進行MRIT 聯(lián)合寧靜貼劑貼敷治療。（1）MRIT：治療師與患者建立安全的治療關(guān)系與環(huán)境后，術(shù)前2 d 開始，2 次/d, 20 min/次，針對患者個性偏好選擇音樂背景，治療師寫好指導語腳本，患者平臥于心理治療室，在背景音樂和治療師的指導語下從調(diào)整呼吸開始進入訓練：先做幾個深呼吸，鼻緩慢地深吸氣、縮唇慢慢地呼氣（腹式呼吸）。①音樂肌肉漸進放松訓練：是一種由患者有意識、主動控制肌群達到由外而內(nèi)的放松過程，引導患者進行肌肉的收緊-放松訓練，依順序繃緊、保持、放松以下肌群：手、前臂、上臂、肩頸部、胸背部、腹部、大腿、小腿、足，先繃緊該組肌群并將注意力集中在該部位5～10 s, 再慢慢放松10～20 s，充分體驗緊張和放松狀態(tài)的感覺［7-8］。②指導性音樂聯(lián)想訓練：在意識轉(zhuǎn)換狀態(tài)下由治療師為患者植入積極想像內(nèi)容，在指導語引導下想象此刻身處美好的大自然環(huán)境中，如小溪、草原等（提前與患者溝通鎖定在一個固定的主題），并配合選定的主題加入相關(guān)的音樂元素［9-10］。練習過程中采用多次、小間隔停頓的方式來引導患者練習［11］，根據(jù)患者的跟隨訓練情況錄制個性化指導語，于術(shù)后佩戴隔音耳機進行音樂放松訓練至出院，出院后采用錄音形式，推送微信音頻文件指導患者在家跟著指導語練習，治療師跟蹤反饋。（2）寧靜貼劑貼敷治療：干預組予寧靜貼劑（山東星之誠生物科技有限公司），操作方法：每晚睡前1 h 貼敷于手腕內(nèi)側(cè)橈動脈搏動處，覆蓋神門、陰郄、通里、內(nèi)關(guān)等穴，24 h 后更換，左右兩側(cè)輪流貼敷，于術(shù)前2 d 開始連續(xù)使用4 周［12-13］。

1.3 評估工具

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression, HAMD）：問卷包含等6 個分量表：＜8 分正常，9～19 分可能有抑郁，20～34 分肯定有抑郁，＞35 分嚴重抑郁，評分越高抑郁程度越重。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pitts-burgh Sleep Quality Index, PSQI）：該量表用于評估患者最近1個月的主觀睡眠質(zhì)量，參與計分的有7個因子，分別是入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥使用、日間功能障礙及主觀睡眠質(zhì)量，每個因子評分0～3分，總分0～21分，＞7分提示存在睡眠質(zhì)量問題，評分越高睡眠質(zhì)量越差［14］。

1.3.3 恐懼視覺模擬評分法（visual analogue scale for fear,FAVS）：將10 cm 標尺平均分10 個刻度, 患者根據(jù)的主觀感受標識出內(nèi)心的恐懼程度，分值范圍0～10 分，評分越高患者的焦慮恐懼情況越嚴重［15］。

1.3.4 評價方法：對患者進行兩次問卷調(diào)查，基線評估于患者干預前進行，第2 次評估于干預4 周后進行，兩組評估時間和評價工具一致。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后HAMD和FAVS評分比較

干預前兩組患者抑郁恐懼情緒評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組干預后HAMD 和FAVS 評分均低于干預前，且干預后干預組得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后HAMD和FAVS評分比較（±s） 分

表1 兩組干預前后HAMD和FAVS評分比較（±s） 分

注：與干預前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05

組別干預組（n=28）對照組（n=28）HAMD干預前20.31±3.41 21.10±3.22干預后9.49±1.48ab 14.97±2.91a FAVS干預前4.22±1.19 4.34±1.38干預后1.84±0.71ab 2.96±0.82a

2.2 兩組干預前后PSQI總分及各因子評分比較

干預前兩組睡眠質(zhì)量間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后4周，干預組的PSQI總分及各因子評分均低于干預前（P＜0.05），且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后PSQI總分及各因子評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后PSQI總分及各因子評分比較（±s） 分

注：與干預前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05

因子主觀睡眠質(zhì)量睡眠潛伏期睡眠持續(xù)性睡眠效率睡眠障礙催眠藥物使用日間功能紊亂總分干預組干預前2.55±0.41 2.10±0.28 2.51±0.32 2.30±0.41 1.87±0.35 1.73±0.44 2.11±0.52 15.17±1.98干預后0.81±0.18ab 0.65±0.20ab 0.68±0.25ab 0.61±0.12ab 0.77±0.24ab 0.47±0.25ab 0.77±0.21ab 4.76±1.68ab對照組干預前2.56±0.42 2.12±0.30 2.49±0.33 2.35±0.53 1.85±0.50 1.71±0.36 2.12±0.45 15.02±1.32干預后1.09±0.25a 0.91±0.22a 1.74±0.25a 1.13±0.21a 1.05±0.33a 0.96±0.45a 1.13±0.32a 8.01±0.78a

3 討論

3.1 音樂放松訓練可改善乳腺癌患者圍術(shù)期抑郁恐懼情緒

乳腺癌手術(shù)作為較強的心理應激源，引起的心理應激反應如恐懼、抑郁狀態(tài)可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)，使其活動過度，加之患者術(shù)后擔心手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后復發(fā)等問題，易產(chǎn)生負性情緒和消極態(tài)度，影響患者的睡眠質(zhì)量和術(shù)后康復［8，16］，因此乳腺癌圍術(shù)期心理干預及時介入很有必要。

音樂治療是一種運用心理學理論基礎(chǔ)，運用音樂特有的心理生理效應，通過節(jié)奏的變換達到消除心理障礙的一種非侵入性治療方法［17-18］。有研究發(fā)現(xiàn)，音樂治療可提高機體對情緒的把控能力，提高面對負面情緒和應激事件的能力，幫助壓抑的情感意識得以釋放，用于治療不同方式的情緒失調(diào)［9，19-20］。放松訓練是通過訓練患者有意識的控制自身生理心理活動，改善機體紊亂功能的心理治療方法［21］，侯芳［8］、付春衛(wèi)［11］等研究發(fā)現(xiàn)放松技術(shù)能夠有效減輕應激引起的負性情緒和生理反應，在一定程度上緩解手術(shù)患者緊張不安情緒，改善睡眠質(zhì)量。從本次研究情況看，干預組通過四周干預后，HAMD 和FAVS 評分均顯著降低，說明進行MRIT 聯(lián)合寧靜貼劑貼敷治療干預能切實有效地改善患者圍術(shù)期的恐懼抑郁情緒。

3.2 音樂放松訓練聯(lián)合寧靜貼片治療可改善乳腺癌患者圍術(shù)期的睡眠質(zhì)量

研究表明，乳腺癌患者由于手術(shù)、化療引起的刺激、惡性腫瘤引發(fā)的恐慌擔憂等，較普遍存在睡眠障礙，睡眠障礙的患病率比一般人群高一倍［14，22］。放松訓練是一種減低喚醒水平，改善機體紊亂功能的心理治療法，基于人不能同時處于緊張和放松兩種狀態(tài)，通過循環(huán)交替收縮-放松肌群［23］，誘導機體進入松弛狀態(tài)、降低交感神經(jīng)的興奮性及代謝活性、降低機體的負性應激水平和生理反應，從而減輕手術(shù)患者緊張性焦慮恐懼、改善睡眠質(zhì)量、提高自身免疫功能，有利于乳腺癌術(shù)后康復［9，11，16］。

寧靜貼劑作為外用貼劑，提取牛奶中的牛奶勝肽（生物活性肽），對機體能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)人體情緒、抑制焦慮壓力、緩解睡眠障礙等作用。貼劑使用方便，透氣防水，采用經(jīng)皮輸藥系統(tǒng)直接作用于表皮，經(jīng)皮膚吸收后進入全身血液循環(huán)達到有效藥物血液濃度，減少了藥效流失［12-13，24］，同時神門、內(nèi)關(guān)等穴在中醫(yī)治療失眠中使用頻率較高，楊宇良研究發(fā)現(xiàn)，針刺神門穴可激活大腦中與睡眠相關(guān)的中樞系統(tǒng)，達到鎮(zhèn)靜安神的作用，從而調(diào)節(jié)睡眠［25］。本研究結(jié)果證實，干預4 周后MRIT 聯(lián)合寧靜貼劑貼敷治療有助于可改善乳腺癌患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量。

3.3 MRIT聯(lián)合寧靜貼劑貼敷治療的實踐體會

本研究中治療師采用的是積極資源取向的音樂肌肉漸進放松訓練和指導性音樂聯(lián)想訓練。整個治療第一部分使用文字介紹肌肉漸進放松，幫助患者從意識層面逐漸轉(zhuǎn)化到潛意識層面，觀察到患者身體逐漸放松、呼吸緩慢平穩(wěn)后，切入到第二部分音樂想像放松，治療師提前寫好相關(guān)的腳本做指導語提示，可以幫助患者充分感受聯(lián)想的場景，以期形成“音樂-想像-情緒”的固定連接。本研究選擇班得瑞的系列輕音樂，音樂的韻律緩慢平和，治療師給出的指導語與音樂節(jié)奏節(jié)拍相吻合，可保證患者通過音樂節(jié)奏的推動對肌群達到更好的控制；通過緊繃肌肉后緩慢放松，感受軀體的舒緩，達到放松的效果。在指導性音樂聯(lián)想訓練中，第一次訓練前和患者一起選定主題并固定下來，可以是精神的或軀體的，配合選定的主題加入相關(guān)的音樂元素，本研究加入的是大自然中流水聲、鳥鳴聲、風聲雨聲等，隨著時間的延續(xù)，這種聯(lián)想會加深情景感受力，注意力更集中，達到心身的放松。寧靜貼劑使用方便、安全，28 例患者中出現(xiàn)1 例皮膚過敏現(xiàn)象，貼敷處皮膚發(fā)紅、瘙癢，癥狀較輕，采用左右側(cè)交替貼敷后減輕皮膚癥狀。

綜上所述，對乳腺癌患者圍術(shù)期采取有效的心理干預很有必要，本研究表明，MRIT 聯(lián)合寧靜貼劑貼敷治療能有效改善患者的抑郁恐懼情緒；改善睡眠情況方面，可有效減少早段睡眠中的入睡時間、延長中段睡眠的睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量；該方法操作簡單、方便、安全，病人易于接受，在今后的研究中，可將MRIT 聯(lián)合寧靜貼劑貼敷治療在住院癌癥患者中進行推廣應用。