黃 碩，馮俊芳

上海中冶醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200941

糖尿病作為一種慢性?xún)?nèi)分泌疾病，其發(fā)病率高，死亡率高，已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，預(yù)計(jì)到2040年將會(huì)增加到6.42 億，其中90%以上為2 型糖尿?。?］。中國(guó)則是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，每年患病率保持遞增狀態(tài)，且隨年齡增長(zhǎng)而增加［2］。2 型糖尿病特點(diǎn)是胰島素抵抗、肝葡萄糖生成過(guò)多和脂肪代謝異常，同時(shí)糖尿病引起小血管病變會(huì)導(dǎo)致一些肌肉骨骼、周?chē)窠?jīng)和血管并發(fā)癥［3］，隨著人口老齡化，在老年人群中，特別是高齡老年（≥80歲）糖尿病患病率最高，因常伴有多種慢病共存，發(fā)生心腦血管疾病、認(rèn)知障礙、腎功能不全、骨折、疼痛、截肢等慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段，導(dǎo)致致死、致殘率升高。因此探討適合高齡老年血糖管理方法尤為重要，眾所周知，糖尿病的治療素有“五駕馬車(chē)”之說(shuō)。在患者住院康復(fù)期間，糖尿病健康宣教、血糖監(jiān)測(cè)、合理糖尿病飲食及藥物治療往往是最容易實(shí)現(xiàn)的，運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中管理2 型糖尿病的基石，國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）建議成年2型糖尿病患者，每周至少進(jìn)行150 分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)［4］，然而對(duì)于高齡老年患者，因其常伴有心肺功能減退、肌力下降、平衡障礙等疾病無(wú)法有效進(jìn)行有氧訓(xùn)練，這使得糖尿病的治療大打折扣，有些患者甚至采用減少食物攝入量，增加藥物控制血糖，反而導(dǎo)致出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和肝腎功能損害。全身振動(dòng)（WBV）訓(xùn)練是一種相對(duì)較新的運(yùn)動(dòng)形式，已被證明對(duì)健康受試者和患有一系列疾病的個(gè)人有效［5］，特別適合老年虛弱個(gè)體［6］，WBV 訓(xùn)練比其他類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)（如有氧運(yùn)動(dòng)或抗組訓(xùn)練）所花費(fèi)的時(shí)間更少，可以更好地替代臨床環(huán)境中的運(yùn)動(dòng)。本研究旨在觀察WBV訓(xùn)練對(duì)高齡老年2型糖尿病患者血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年12 月間在上海中冶醫(yī)院康復(fù)科收治的高齡老年糖尿病患者40 例，隨機(jī)分為治療組（20例）和對(duì)照組（20例），兩組在年齡、性別、病程、體重指數(shù)（BMI）等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為2 型糖尿??；（2）年齡≥80 歲；（3）生命體征平穩(wěn)，能夠配合治療；（4）目前僅口服降糖藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血糖（FPG）＞16.7 mmol/L 或糖化血紅蛋白（HbA1c）＞10%者；（2）經(jīng)常出現(xiàn)低血糖事件者；（3）急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺、肝腎損害者；（4）高血壓不穩(wěn)定期者；（5）支架或起搏器植入者；（6）患有精神疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（7）依從性差，不能堅(jiān)持配合完成治療周期者。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)及糖尿病健康宣教、合理飲食控制、定時(shí)定點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)及維持目前降糖藥物種類(lèi)劑量不變。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行WBV 訓(xùn)練，采用BodyGreen 全身垂直律動(dòng)機(jī)（型號(hào)VIB6050A，中國(guó)臺(tái)灣明根股份有限公司），患者僅穿著襪子，以避免鞋子對(duì)阻尼振動(dòng)刺激影響，屈膝125°半蹲站立平臺(tái)上，雙腳間距離為20 cm，同時(shí)將手放在機(jī)器的把手上以保持平衡，頭部和眼睛朝向前方。每次訓(xùn)練15 min（每次振動(dòng)2 min，休息30 s，重復(fù)6次），1次/天，6天/周，共持續(xù)12周。振動(dòng)處方選擇：前4 周頻率20 Hz，5～8 周頻率25 Hz，9～12 周頻率30 Hz；振幅均為2 mm。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）糖脂代謝指標(biāo)：分別于治療前和治療12 周后次日對(duì)兩組患者采集外周靜脈血，所有患者需空腹8～12 h。檢測(cè)內(nèi)容包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。采用西門(mén)子Dimension Rxl MAX 全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用已糖激酶法測(cè)定FPG，Bio-Bad 血紅蛋白微柱測(cè)定法檢測(cè)HbA1c ，酶偶聯(lián)比色法測(cè)定TC、TG，直接法測(cè)定LDL-C。（2）生活質(zhì)量評(píng)分：采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）［7］，該量表是目前比較常用的反映糖尿病患者生存質(zhì)量的量表，具有較高的信度、效度，共27 個(gè)條目，包含生理、心理、社會(huì)關(guān)系和治療4 個(gè)維度，每項(xiàng)評(píng)分1～5分，總分越低代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)K-S 非參數(shù)檢驗(yàn)成正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)顯著性水平設(shè)為0.05（雙側(cè)），置信區(qū)間為95%，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組FPG、HbA1c 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組FPG、HbA1c均較治療前明顯降低（P＜0.05）；對(duì)照組患者FPG、HbA1c 均無(wú)明顯改善（P＞0.05）；治療后兩組間比較，F(xiàn)PG、HbA1c 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組（n=20）治療組（n=20）FPG(mmol/l)治療前8.01±1.04 7.93±1.03治療后7.85±1.01 7.01±1.02ab HbA1c（%）治療前8.25±0.35 8.15±0.47治療后8.21±0.38 7.55±0.45ab

2.2 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組TC、TG、LDL-C 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組TC、TG、LDL-C 均較治療前明顯降低（P＜0.05）；對(duì)照組患者TC、TG、LDL-C 均無(wú)明顯改善（P＞0.05）；治療后兩組間比較，TC、TG、LDLC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后脂代謝指標(biāo)比較（±s） mmol/l

表3 兩組治療前后脂代謝指標(biāo)比較（±s） mmol/l

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組（n=20）治療組（n=20）TC TG LDL-C治療前5.99±0.22 6.04±0.20治療后5.96±0.22 5.59±0.35ab治療前2.12±0.11 2.10±0.22治療后2.09±0.12 1.93±0.18ab治療前3.62±0.12 3.57±0.13治療后3.73±0.68 3.33±0.16ab

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組患者DSQL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組DSQL 評(píng)分較治療前改善（P＜0.05），并優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后DSQL評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組患者治療前后DSQL評(píng)分比較（±s） 分

組別對(duì)照組（n=20）治療組（n=20）t P治療前70.95±5.41 71.50±5.56 0.112 0.753治療后70.50±5.45 63.25±4.77 0.515＜0.001 1.577 14.119 0.131＜0.001 FP

3 討論

WBV 訓(xùn)練是一種通過(guò)振動(dòng)儀器產(chǎn)生的振動(dòng)波作用于人體，使神經(jīng)系統(tǒng)、肌骨系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，從而提高身體功能的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法［8］，最早用于前蘇聯(lián)航天領(lǐng)域，目前已廣泛應(yīng)用于體育學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，已有證據(jù)支持WBV 在改善老年人心肺功能、神經(jīng)肌肉功能、身體平衡協(xié)調(diào)、激素代謝及心理適應(yīng)方面存在確切的功效［9］，現(xiàn)已逐漸成為老年人體育鍛煉的一種新方法。

2 型糖尿病由于胰島素釋放過(guò)多，使靶細(xì)胞變得不敏感，產(chǎn)生胰島素抵抗，并維持高血糖水平。研究標(biāo)明［10］，有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善胰島素抵抗及糖代謝功能，從而降低空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂異常。然而，大多數(shù)2 型糖尿病患者由于缺乏運(yùn)動(dòng)興趣、缺乏時(shí)間等原因無(wú)法保證足夠運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，此外，身體殘疾和伴有多種疾病的老齡人群更是無(wú)法采取適合有效的運(yùn)動(dòng)措施。WBV 通過(guò)肌梭激活和拉伸反射來(lái)刺激肌肉收縮，誘發(fā)更多的肌肉募集，提高胰島素敏感性和血糖控制［11］，且訓(xùn)練中自感勞累程度較低，不會(huì)引起身體心血管系統(tǒng)緊張等不適反應(yīng)［12］，WBV 涉及近100%的身體肌肉參與，而常規(guī)的運(yùn)動(dòng)只涉及其中的40%～60%，因此能夠激活更多的運(yùn)動(dòng)單位，導(dǎo)致更劇烈的肌肉收縮。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLUT4）主要功能是在脂肪和肌肉組織中轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖，廣泛存在于骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)，在運(yùn)動(dòng)刺激或胰島素刺激下可移位至細(xì)胞膜上，提高參與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)能力，當(dāng)刺激消失后則通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞功能返回細(xì)胞內(nèi)，存儲(chǔ)于囊泡中。研究發(fā)現(xiàn)［11］，2 型糖尿病患者不僅細(xì)胞內(nèi)GLUT4 總體含量明顯減少、活性降低，同時(shí)還存在轉(zhuǎn)位機(jī)制障礙，當(dāng)胰島素誘導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，就會(huì)發(fā)生胰島素抵抗，導(dǎo)致留在囊泡中的GLUT4易位途徑失效，進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，無(wú)法完成葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)從而導(dǎo)致血糖過(guò)高，而肌肉收縮則是改善GLUT4 易位的有效方法［13］。單次WBV 訓(xùn)練后可促進(jìn)全身肌肉大量收縮，增加骨骼肌細(xì)胞GLUT4含量，恢復(fù)正常易位途徑，同時(shí)可增加肌肉血流量和側(cè)支毛細(xì)血管密度，從而改善肌肉的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，降低血糖，而長(zhǎng)期的訓(xùn)練則對(duì)糖化血紅蛋白有有利影響，此外，脂肪組織和骨骼肌內(nèi)脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，從而提高脂肪代謝減少脂質(zhì)堆積。研究發(fā)現(xiàn)，骨骼系統(tǒng)可調(diào)節(jié)改變血糖水平［11］。目前，骨被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，一方面因?yàn)楣氢}素的釋放可以導(dǎo)致血糖降低，β細(xì)胞數(shù)量增加，增強(qiáng)胰島素的敏感性及分泌能力［14］，另一方面，血清骨鈣素總量減少又與腰圍、血糖水平、血清甘油三酯水平、代謝綜合征和胰島素抵抗呈負(fù)相關(guān)［15］。而2型糖尿病患者的骨鈣素水平往往較低，WBV 超重力脈沖能夠促進(jìn)骨鈣素水平的升高，刺激骨細(xì)胞增加骨鈣素的分泌，由于超重力刺激激活了軸骨特別是下肢骨的壓縮負(fù)荷，因此相比其他運(yùn)動(dòng)，WBV 更能通過(guò)調(diào)節(jié)骨代謝分泌骨鈣素從而達(dá)到降低血糖的作用。

考慮到我們的目標(biāo)是老年患者，故選擇從較低的振動(dòng)頻率（20 Hz）開(kāi)始，并在最后一個(gè)月增至30 Hz，20 Hz 的振動(dòng)基于文獻(xiàn)，該頻率是安全的，沒(méi)有副作用，且在諸如心肺功能、姿勢(shì)平衡和肌肉性能等參數(shù)方面有促進(jìn)積極影響的作用，20～30 Hz 也是安全易被接受的，且隨著頻率的增加氧耗量呈線(xiàn)性增加，可加快糖脂代謝。本研究發(fā)現(xiàn)WBV 訓(xùn)練后空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇指標(biāo)明顯降低，同時(shí)患者的生活質(zhì)量得以改善，且在治療過(guò)程中患者無(wú)頭暈、胸悶、心悸、低血糖等不良事件發(fā)生。Behboudi等［16］研究發(fā)現(xiàn)WBV可有效降低2型糖尿病男性患者血糖和糖化血紅蛋白，Del等［17］發(fā)現(xiàn)通過(guò)12 周WBV 訓(xùn)練后可使空腹血糖及糖化血紅蛋白顯著下降，同時(shí)血脂也得以改善，Licurci 等［18］也研究發(fā)現(xiàn)WBV訓(xùn)練可明顯改善老年人的血糖水平。

綜上所述，全身振動(dòng)訓(xùn)練作為一種潛在的康復(fù)技術(shù)，它不增加人體骨骼肌系統(tǒng)過(guò)度的體力負(fù)荷，具有運(yùn)動(dòng)時(shí)間短、保護(hù)關(guān)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，此外還可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力和有氧能力，可作為老年2型糖尿病患者有效的運(yùn)動(dòng)方式，同時(shí)還可為更多行動(dòng)不便的老年人群提供一種新型鍛煉手段。本研究也存在不足之處，如樣本量偏小、觀察時(shí)間有限，下步將擴(kuò)大樣本量，觀察不同振動(dòng)頻率、振幅下對(duì)血糖長(zhǎng)遠(yuǎn)影響等作進(jìn)一步深入研究。