藺 璐

鶴壁市第三人民醫(yī)院肝病科，河南 鶴壁 458000

睡眠障礙是中年肝硬化常見并發(fā)癥，現(xiàn)臨床上常使用睡眠限制法通過降低床上非睡眠時(shí)間，通過飲食干預(yù)限制患者氨類物質(zhì)的攝入，降低中樞系統(tǒng)血氨蓄積以改善患者睡眠質(zhì)量。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，睡眠限制法聯(lián)合飲食干預(yù)雖能有效改善患者睡眠質(zhì)量，但對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能無明顯作用［1］?，F(xiàn)臨床需尋找一種能在改善患者睡眠質(zhì)量的同時(shí)還可提高患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者康復(fù)的干預(yù)措施。矛盾意向是一種對(duì)同一事物產(chǎn)生相互矛盾的意志活動(dòng)，通過矛盾意向訓(xùn)練可放松患者情緒；康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法在多項(xiàng)慢性疾病中被證實(shí)可有效提高患者肌肉力量，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力。鑒于此，將兩者聯(lián)合應(yīng)用于中年肝硬化合并睡眠障礙患者中可有效改善患者睡眠質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鶴壁市第三人民醫(yī)院2017 年4 月—2019 年4 月間就診的125例中年肝硬化合并睡眠障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=62）和觀察組（n=63）。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。對(duì)照組中男33 例，女29 例；年齡38～59 歲，平均年齡（48.32±5.70）歲；Child-Pugh 分級(jí)B 級(jí)55 例，C 級(jí)7 例。觀察組中男33 例，女30 例；年齡38～59 歲，平均年齡（48.43±5.58）歲；Child-Pugh 分級(jí)B 級(jí)56 例，C 級(jí)7 例。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肝硬化診治指南》［2］中關(guān)于“肝硬化”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理性檢查確診；并符合《睡眠障礙》［3］中關(guān)于“睡眠障礙”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Child-Pugh 分級(jí)≥B 級(jí)；（3）肝靜脈壓力梯度≥10 mmHg，（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；（2）入組前3 個(gè)月有靜曲張出血者；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重不良反應(yīng)或依從性差者。

1.3 方法

對(duì)照組給予睡眠限制法及飲食干預(yù)。睡眠限制法：了解患者當(dāng)前睡眠情況，并計(jì)算患者平均睡眠時(shí)間和效率，根據(jù)平均睡眠時(shí)間統(tǒng)一上床時(shí)間；白天根據(jù)患者病情安排適量運(yùn)動(dòng)，增加患者活動(dòng)量，消耗患者體力；晚上到規(guī)定時(shí)間后指導(dǎo)患者上床睡覺，限制患者床上看電視、看報(bào)、看書、進(jìn)食等行為，督促患者進(jìn)行腹式呼吸，早上按時(shí)叫醒患者，逐漸恢復(fù)其睡眠生物鐘。飲食干預(yù)：予以患者高熱量、易消化的食物，指導(dǎo)其戒煙戒酒。若患者合并腹水限制水?dāng)z入；合并肝性腦病限制含氮食物的攝入量；嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張者指導(dǎo)患者進(jìn)食軟質(zhì)食物，干預(yù)3個(gè)月。

觀察組予以矛盾意向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法。矛盾意向訓(xùn)練：患者上床后，囑患者放松，并集中注意力，保持腹式呼吸；在吸氣過程中緩慢鼓起腹部至最大后呼氣并收縮腹部，每個(gè)動(dòng)作保持5～7 s，每次練習(xí)10 組?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)療法：向患者及家屬講解康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的概念、方法、注意事項(xiàng)等。在訓(xùn)練過程中先指導(dǎo)患者進(jìn)行10 min熱身訓(xùn)練后進(jìn)行30 min有氧運(yùn)動(dòng)，10 min彈力阻力訓(xùn)練及10 min放松訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使患者心率達(dá)到60～70%儲(chǔ)備心率，干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 （1）睡眠質(zhì)量：于干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表監(jiān)測(cè)患者入睡時(shí)間（9分）、睡眠時(shí)間（3分）、睡眠效率（9分）、睡眠障礙（18分）、催眠藥物（3 分）評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，分值越高患者睡眠質(zhì)量越差［4］。（2）肝功能：于干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后采集患者外周靜脈空腹血5 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量患者總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，試劑盒由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供，均嚴(yán)格按說明書操作。（3）運(yùn)動(dòng)功能：于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)Philips iU22）測(cè)量患者股四頭肌的厚度以評(píng)估肌肉質(zhì)量，等速肌力測(cè)試儀（美國(guó)Biodex System-3）測(cè)試評(píng)估伸膝肌力，6 min 步行距離（6MWD）評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物評(píng)分觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 肝功能比較

干預(yù)后，TBIL、ALT、AST 觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)后，股四頭肌厚度、伸膝肌力、6MWD 觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

中年肝硬化是由多種原因引起彌漫性肝損害性疾病，隨著疾病的發(fā)展血氨在中樞系統(tǒng)大量聚集產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用和腦部氧利用障礙可引起患者睡眠障礙，影響患者康復(fù)進(jìn)程，降低患者運(yùn)動(dòng)功能，在此過程中選擇有效的干預(yù)措施具有重要意義。故既往臨床上多使用睡眠限制法聯(lián)合飲食干預(yù)通過縮短患者在床上至真正睡眠時(shí)間和限制含氮物質(zhì)的攝入改善患者睡眠障礙，能有效改善患者睡眠質(zhì)量，但難以有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能。矛盾意向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法是一種聯(lián)合心理治療技術(shù)和運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)措施，在焦慮癥患者顯示出放松患者情緒，提高患者運(yùn)動(dòng)功能的作用［5］。因此，將其應(yīng)用于中年肝硬化合并睡眠障礙患者中或可有效改善患者睡眠障礙癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。

矛盾意向訓(xùn)練是一種讓存在焦慮等情緒患者去做或盼望導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮的事情，形成與自己真正意愿相反的意向，可使患者對(duì)某種事情的不良情緒等用相反的意愿所取代，從而使患者的注意力轉(zhuǎn)移到正常的活動(dòng)中來的訓(xùn)練方法，具改善患者不良情緒的作用?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)療法通過增加患者活動(dòng)量，增加患者肌肉力量及內(nèi)部張力，刺激患者骨骼肌，促進(jìn)肌肉數(shù)量及毛細(xì)血管數(shù)量增加；提高肌肉力量，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能。

表1 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=62）觀察組（n=63）tP入睡時(shí)間干預(yù)前7.46±0.63 7.51±0.62 0.447 0.656睡眠時(shí)間干預(yù)前2.24±0.21 2.23±0.26 0.237 0.813睡眠效率干預(yù)前8.23±0.30 8.12±0.36 1.857 0.066睡眠障礙干預(yù)前15.91±1.22 15.81±1.55 0.401 0.689催眠藥物干預(yù)前2.45±0.35 2.42±0.30 0.514 0.608干預(yù)后1.57±0.50a 1.06±0.32a 6.780＜0.001干預(yù)后5.85±1.16a 4.76±0.84a 6.009＜0.001干預(yù)后1.42±0.43a 0.87±0.22a 8.981＜0.001干預(yù)后6.21±0.73a 5.14±0.63a 8.767＜0.001干預(yù)后8.52±2.26a 7.72±1.49a 2.333 0.022

表2 兩組患者干預(yù)前后肝功能比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后肝功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=62）觀察組（n=63）干預(yù)后89.35±9.64a 76.15±10.31a 7.395＜0.001 tP TBIL（μmol/L）干預(yù)前30.11±4.02 29.83±4.18 0.382 0.703干預(yù)后22.98±5.89a 18.78±5.42a 4.147＜0.001 ALT（U/L）干預(yù)前160.21±30.16 159.64±25.87 0.113 0.910干預(yù)后114.27±14.77a 98.24±13.56a 6.138＜0.001 AST（U/L）干預(yù)前116.28±22.40 114.42±24.56 0.443 0.659

表3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05，bP＜0.05

組別對(duì)照組（n=62）觀察組（n=63）干預(yù)后557.21±84.98b 610.76±112.21a 3.011 0.003 tP股四頭肌厚度（cm/m2）干預(yù)前0.56±0.17 0.55±0.18 0.319 0.750干預(yù)后0.55±0.13b 0.62±0.18a 2.495 0.014伸膝肌力（Nm）干預(yù)前86.01±13.76 85.65±14.87 0.141 0.888干預(yù)后88.97±12.89b 94.21±14.43a 2.142 0.034 6MWD（m）干預(yù)前543.32±128.78 539.21±84.65 0.210 0.834

中年肝硬化合并睡眠障礙患者因入睡困難等會(huì)對(duì)上床睡覺產(chǎn)生抵觸心理，在每日就寢時(shí)間表現(xiàn)為焦慮等情緒，這種狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)處活躍狀態(tài)，加重睡眠障礙［6］。在本研究中觀察組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，表明矛盾意向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于中年肝硬化合并睡眠障礙患者中可有效改善患者睡眠質(zhì)量。矛盾意向訓(xùn)練通過既往認(rèn)知、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)等改變患者對(duì)上床睡覺、就寢時(shí)間的負(fù)性情緒與行為產(chǎn)生脫離，用相反意愿去取代上床睡覺的焦慮等，從而有效降低患者神經(jīng)系統(tǒng)活躍狀態(tài)；加之康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法通過增加患者白天活動(dòng)量，增加患者體能消耗，兩者聯(lián)合利于縮短患者入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等，從而有效改善患者睡眠質(zhì)量。

在本研究中經(jīng)干預(yù)后，TBIL、ALT、AST 觀察組低于對(duì)照組，表明矛盾意向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于中年肝硬化合并睡眠障礙患者中可有效改善患者肝功能指標(biāo)。與駱鳳嬌［7］的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

在本研究中經(jīng)干預(yù)后，股四頭肌厚度、伸膝肌力、6MWD 觀察組高于對(duì)照組，說明矛盾意向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于中年肝硬化合并睡眠障礙患者中可有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能。矛盾意向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法可有效改善患者睡眠質(zhì)量及肝功能；同時(shí)矛盾意向訓(xùn)練可改善患者心理狀態(tài)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法通過熱身訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)，彈力阻力訓(xùn)練及放松訓(xùn)練，增加對(duì)上下肢肌群的訓(xùn)練；干預(yù)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者儲(chǔ)備心率的60～70%進(jìn)行，刺激骨骼肌，提高肌肉數(shù)量及肌肉力量，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度等有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能［8］。

綜上所述，矛盾意向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于中年肝硬化合并睡眠障礙患者中，通過改善患者睡眠質(zhì)量及肝功能指標(biāo)，從而有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能。