原 娟，張利霞

1.焦作市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 焦作 454001

2.焦作市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科健康服務(wù)部，河南 焦作 454001

中風(fēng)為神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病、常見病，具有發(fā)生率高、危險(xiǎn)性大、致殘致死高等特點(diǎn)，已成為社會重點(diǎn)關(guān)注健康問題之一［1］。隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，中風(fēng)病死率明顯下降，然而其存活患者大多會遺留不同程度后遺癥。有數(shù)據(jù)表明，中風(fēng)存活患者發(fā)生吞咽障礙的概率約為22%～65%，若未及時(shí)控制，極易引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者生命健康［2］。因此針對中風(fēng)后吞咽障礙患者實(shí)施科學(xué)有效護(hù)理極為重要。本研究選取醫(yī)院中風(fēng)后吞咽障礙患者74 例，旨在探討咽部冰刺激+攝食訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2019 年12 月間焦作市第二人民醫(yī)院收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者74 例，其中2018 年8 月—2019 年4 月間37 例接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練（傳統(tǒng)組），2019 年5月—2019年12月間37例于傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部冰刺激、攝食訓(xùn)練（研究組）。傳統(tǒng)組女14 例，男23 例，病程6～28 d，平均病程（17.24±5.13）d，年齡52～75 歲，平均年齡（63.48±5.62）歲，吞咽障礙程度：15 例輕度，22 例中重度；研究組女13 例，男24 例，病程5～29 d，平均病程（16.38±5.54）d，年齡53～76 歲，平均年齡（64.52±5.49）歲，吞咽障礙程度：16例輕度，21例中重度。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI、CT 診斷確診為中風(fēng)，符合《中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊》［3］標(biāo)準(zhǔn)；中風(fēng)首次發(fā)病、生命體征穩(wěn)定；家屬知情本研究，簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等嚴(yán)重臟器功能異常、惡性腫瘤、重癥感染者；消化系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、既往吞咽障礙史者；精神認(rèn)知障礙、交流障礙者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組：給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。（1）舌運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)舌上抬、伸縮、抗阻力、左右運(yùn)動(dòng)、舔唇1周訓(xùn)練。（2）下頜運(yùn)動(dòng)：下頜向左右側(cè)運(yùn)動(dòng)，盡可能放松、張口。（3）頰、唇運(yùn)動(dòng)：唇攏縮、抗阻鼓腮、抿唇、攏唇運(yùn)動(dòng)。（4）上抬喉部、閉合聲帶：采用元音進(jìn)行持續(xù)發(fā)音，并逐漸拉長。1次/d，30 min/次。

1.3.2 研究組：于傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部冰刺激、攝食訓(xùn)練。（1）冰刺激：3個(gè)一次性指套手套放入消毒后的一次性棉棒，倒入涼開水，棉棒全部浸入水中，手套系于冰箱內(nèi)隔板，保證棉棒不變形、手套懸空，4 h 后取出；以冰凍棉棒大面積擦拭患側(cè)口周、面頰、咽喉部，待皮膚輕微泛紅，輕刺激咽后壁、腭弓、軟腭、舌根部位，并指導(dǎo)進(jìn)行吞咽動(dòng)作，融化冰水可咽下者，鼓勵(lì)叮囑咽下，否則告知吐出，至嘔吐反射出現(xiàn)停止刺激；如果冰刺激過程中流涎過多，冷刺激唾液腺（患側(cè)頸部）。1 次/d，15 min/次。（2）攝食訓(xùn)練：冰刺激后5 min開始。體位：前傾坐位，軀干、地面成30°以上角，頭部向患側(cè)輕轉(zhuǎn)90°，由健側(cè)咽部進(jìn)食。食物性狀：早期以米糊、面糊等厚流質(zhì)食物為主，初始量3～5 ml，進(jìn)食前告知行多次空吞咽，吞咽動(dòng)作流利后完成進(jìn)食，舌體以勺面下壓，健側(cè)舌后放置食物，取出勺子，告知吞咽?？谏喙δ懿?、空腔運(yùn)送緩慢者指導(dǎo)以仰頭吞咽；咽、口腔無力者側(cè)頭吞咽；咽功能單側(cè)減弱者轉(zhuǎn)頭吞咽；呼吸道功能不佳者低頭吞咽。每口食物數(shù)次吞咽，口咽部無食物殘留時(shí)再次進(jìn)食。如果出現(xiàn)嗆咳，幫助拍背，告知進(jìn)行咳嗽，促進(jìn)殘留物咳出。結(jié)束進(jìn)食，漱口，清理殘留物，維持口腔清潔。兩組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組干預(yù)前后吞咽功能以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（SSA）、臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具（CNSAT）評定，SSA 包括吞咽50 ml、60 ml 水及臨床檢查3 部分，總分18～46分，得分越高預(yù)示吞咽障礙越重；CNSAT包括飲水試驗(yàn)、流涎、口唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽6 部分，總分0～36分，得分越低預(yù)示吞咽功能越好。（2）比較兩組有關(guān)吞咽障礙并發(fā)癥（誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎）發(fā)生情況。（3）兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量以腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評定，包括體能、語言、家庭角色、活動(dòng)能力、個(gè)性、心情、自理、思想、社會角色、上肢功能、工作能力、視力12 部分，共49 個(gè)題目，采用1～5 分計(jì)分法，總分49～245分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

干預(yù)前兩組SSA、CNSAT 評分對比無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SSA、CNSAT評分降低，且研究組低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

表1 吞咽功能（±s） 分

表1 吞咽功能（±s） 分

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別研究組（n=37）傳統(tǒng)組（n=37）tP SSA干預(yù)前33.25±4.16 32.58±3.97 0.709 0.481干預(yù)后24.08±2.43a 27.52±3.39a 5.017＜0.001 CNSAT干預(yù)前12.64±2.21 13.15±2.45 0.940 0.350干預(yù)后7.28±1.02a 9.12±1.47a 6.255＜0.001

2.2 并發(fā)癥

研究組吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率2.70%低于傳統(tǒng)組的21.62%（P＜0.05），見表2。

表2 并發(fā)癥 例（%）

2.3 SS-QOL評分

干預(yù)前兩組SS-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SS-QOL 評分升高，且研究組高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表3。

3 討論

康復(fù)護(hù)理為促進(jìn)受損功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)盡早重返社會、家庭的重要途徑。有研究表明，中風(fēng)后偏癱患者接受早期科學(xué)康復(fù)干預(yù)，絕大多數(shù)可減輕或避免異常運(yùn)動(dòng)模式，恢復(fù)基本步行能力［4］。故積極探討科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理手段有重要價(jià)值。

表3 SS-QOL評分（±s） 分

表3 SS-QOL評分（±s） 分

組別研究組（n=37）傳統(tǒng)組（n=37）P t干預(yù)前138.76±12.38 140.52±13.65 0.581 0.563干預(yù)后191.27±15.34 169.78±12.82 6.539＜0.001 16.203 9.504＜0.001＜0.001 tP

咽部冰刺激、攝食訓(xùn)練為重要康復(fù)護(hù)理手段，二者均屬直接療法，可切實(shí)滿足患者心理、生理需求，促進(jìn)功能改善，提升生活質(zhì)量。孫紅現(xiàn)［5］研究指出，老年腦卒中并發(fā)吞咽困難患者聯(lián)用攝食訓(xùn)練、咽部冰刺激可顯著降低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組SSA、CNSAT 評分低于傳統(tǒng)組，SS-QOL 評分高于傳統(tǒng)組，吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率2.70%低于傳統(tǒng)組的21.62%?？梢娐?lián)用咽部冰刺激、攝食訓(xùn)練能有效改善中風(fēng)后吞咽障礙患者吞咽功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量。分析原因在于攝食訓(xùn)練可幫助患者調(diào)節(jié)吞咽協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)相應(yīng)肌肉肌力，以減輕吞咽障礙，且訓(xùn)練期間強(qiáng)調(diào)食物性狀、進(jìn)食體位、進(jìn)食姿勢，便于食物運(yùn)送，故可減少誤咽、鼻腔逆流發(fā)生。而咽部冰刺激能夠增強(qiáng)軟腭、咽部敏感性，刺激吞咽反射出現(xiàn)，且能給予腦皮質(zhì)、腦干感知刺激，提高吞咽、進(jìn)食注意力，以加速重建吞咽通路，促進(jìn)吞咽功能改善，同時(shí)經(jīng)冰刺激能抑制唾液分泌，避免無癥狀液體吸入，有助于降低相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此聯(lián)用攝食訓(xùn)練、咽部冰刺激能顯著改善吞咽障礙癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

綜上，中風(fēng)后吞咽障礙患者接受咽部冰刺激、攝食訓(xùn)練有利于減輕吞咽障礙，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善生活質(zhì)量。