馬 慧

駐馬店市中心醫(yī)院胸外科，河南 駐馬店 463000

胸腹聯(lián)合傷是指胸腹腔臟器受到同一外力致傷因素而造成的連續(xù)性損傷［1］，胸腹聯(lián)合傷屬于嚴重多發(fā)傷，往往具有病情復(fù)雜危急、傷勢嚴重、致殘致死率高等特點［2］。目前快速準確的診斷病情，采取及時、有效、科學(xué)的院前急救是搶救患者生命、提高患者生存率的重要途徑。雖然院前急救是目前針對胸腹聯(lián)合傷較為有效的治療方式，但由于胸腹聯(lián)合傷患者本身病情的危重性和復(fù)雜性，即便接收治療，術(shù)后的康復(fù)也極為緩慢，因此同步選取合適的圍手術(shù)期管理方式對于患者有重要意義［3-4］。加速康復(fù)外科是基于患者圍手術(shù)期病理變化展開的一系列綜合管理措施，被認為能夠加快康復(fù)速度、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)［5-6］，為進一步探究加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理方式對胸腹聯(lián)合傷患者的管理效果，現(xiàn)展開加速康復(fù)外科對胸腹聯(lián)合傷患者免疫功能水平的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月于駐馬店市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的106 例胸腹聯(lián)合傷患者為研究對象，年齡38～57 歲，平均年齡（42.67±8.07）歲，其中男62 例，女44例。按照隨機數(shù)表法將所有患者平均分為對照組和觀察組，每組各53 例。對照組，年齡38～57 歲，平均年齡（42.56±9.14）歲，其中男30 例，女23 例。觀察組，年齡38～57 歲，平均年齡（42.71±8.34）歲，其中男32 例，女21例。兩組年齡、性別、受傷部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：（1）經(jīng)診斷為胸腹聯(lián)合傷者；（2）無致命危險者；（3）無其他重大疾病，無精神障礙者；（4）患者及家屬知情實驗并同意參與。排除標準：（1）患有免疫系統(tǒng)疾病者；（2）治療前已服用抗炎藥物者；（3）治療時合并發(fā)生感染者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)圍手術(shù)期護理：對照組患者采取常規(guī)的圍手術(shù)期護理，主要干預(yù)內(nèi)容包括術(shù)前第1～3 d 通過流食進食，術(shù)前12 h 開始禁食，術(shù)前4 h 開始禁水。采用機械灌腸的方式，留置胃管，進行常規(guī)的胃腸減壓。對于胸部開放性傷口使用無菌輔料進行傷口封閉或者清創(chuàng)后進行胸腔閉式引流。術(shù)后進行飲食指導(dǎo)，術(shù)后1 周內(nèi)進行營養(yǎng)支持并在肛門排氣后進行流食進食。

1.2.2 加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理：觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加以加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理，主要干預(yù)內(nèi)容包括：（1）健康教育，健康教育是加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理的重要部分，術(shù)前患者進行充分溝通，醫(yī)生需對患者內(nèi)心變化以及治療態(tài)度有清楚的了解，針對患者出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)進行詳細的解釋，緩解患者術(shù)前恐懼、緊張、焦慮等心理。護士負責(zé)以圖片的形式向患者提前介紹手術(shù)是環(huán)境、講解手術(shù)過程以及麻醉配合，盡可能減少患者因手術(shù)導(dǎo)致的心理刺激。（2）術(shù)前禁食禁水，術(shù)前3 d指導(dǎo)患者喝下≤500 ml 溫?zé)?0%的葡萄糖鹽水，術(shù)前1 d 流食進食，由此緩解患者術(shù)前12 h 禁食與術(shù)前4 h 禁水帶來的不適感，減輕患者生理應(yīng)激。（3）腸道準備，對于需要進行腸道手術(shù)的患者術(shù)前不進行機械灌腸操作，取消原有的腸道準備。（4）控制圍手術(shù)期液體輸入量，嚴格控制手術(shù)當(dāng)天以及手術(shù)后患者液體的輸入量，液體輸入標準按照6～8 mL/（kg·h）進行操作，嚴格控制患者鈉鹽含量的輸入，以增加患者下床活動的時間并降低并發(fā)癥發(fā)生。（5）圍手術(shù)期保溫處理，嚴格控制手術(shù)室溫度在22℃～25℃，控制濕度在50%～60%，對腹腔鏡沖洗液加溫至40℃并加熱輸液裝置，建議使用保暖床墊避免患者出現(xiàn)低溫現(xiàn)象。（6）術(shù)后下床活動，根據(jù)患者手術(shù)效果以及病情恢復(fù)情況為其制定每日活動量表，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進行四肢簡單活動，鼓勵并指導(dǎo)患者術(shù)后1 d內(nèi)自主下床進行活動。

1.3 評價指標

比較兩組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后1、4、6 d免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、外周血T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）含量水平；比較兩組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后1、4、6 d C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量水平；比較兩組患者術(shù)前等待時間、首次經(jīng)肛排氣時間、首次排便時間、平均住院時間以及術(shù)后30 d手術(shù)相關(guān)再入院率等康復(fù)指標；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 兩組患者免疫功能指標比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能指標比較

兩組患者手術(shù)前1 d IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+比較數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1、4、6 d觀察組患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+含量均高于對照組患者，術(shù)后第4、6 d兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎性指標比較

兩組患者手術(shù)前1 d CRP、IL-6 以及TNF-α 比較數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第1、4、6 d 觀察組CRP、IL-6 以及TNF-α 含量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性指標比較

2.3 兩組患者康復(fù)指標比較

觀察組患者術(shù)前等待時間、首次經(jīng)肛排氣時間、首次排便時間以及平均住院時間均短于對照組患者，且術(shù)后30 d手術(shù)相關(guān)再入院率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復(fù)指標比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

加速康復(fù)外科作為一種圍手術(shù)期綜合管理模式，被臨床研究證實能夠加速患者康復(fù)、減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激水平。由于胸腹聯(lián)合傷患者接受治療前已經(jīng)出現(xiàn)外在創(chuàng)傷，而手術(shù)治療又會帶來新的手術(shù)創(chuàng)傷，這種雙重創(chuàng)傷往往會引起患者機體免疫調(diào)控失衡，會進一步引發(fā)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)［7］。如果患者在術(shù)后發(fā)生炎癥應(yīng)激并且短時間內(nèi)得不到恢復(fù)的話，會嚴重影響患者傷口愈合并大大提高并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后不同時間IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+含量均高于對照組患者，由于T細胞亞群介導(dǎo)的細胞免疫是人體內(nèi)免疫系統(tǒng)的主要構(gòu)成，而CD3+、CD4+、CD8+等物質(zhì)是T 細胞亞群的直接檢測指標，這就表明觀察組免疫功能水平優(yōu)于對照組，即證明加速康復(fù)外科的確能夠改善患者免疫功能水平。加速康復(fù)外科與常規(guī)圍手術(shù)期管理有區(qū)別的一點在于術(shù)前取消了腸道準備，以往情況下對患者進行的機械性腸道準備容易造成患者腸道創(chuàng)傷，但同時忽視了抗菌藥物的應(yīng)用，因此在這種情況下創(chuàng)傷反應(yīng)會誘發(fā)機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起免疫系統(tǒng)的紊亂。因此加速康復(fù)外科能夠幫助改善患者免疫系統(tǒng)水平。研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后炎癥指標水平明顯低于對照組患者，表明觀察組患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平較低，體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)并不十分劇烈。加速康復(fù)外科一方面通過取消腸道準備降低了患者創(chuàng)傷反應(yīng)發(fā)生的可能性，從而有利于降低腸道細菌引起的感染情況，有利于降低炎性水平。另一方面加速康復(fù)外科過程中采用了保溫措施，對手術(shù)室溫度濕度以及器械溫度都有較好的維護措施。研究認為如果機體從低溫恢復(fù)正常體溫的過程中兒茶酚胺與腎上腺素水平會增加，這些活性物質(zhì)對于受到創(chuàng)傷的患者容易加劇應(yīng)激反應(yīng)，而保暖措施能夠保證患者避免遭受低溫的傷害，降低手術(shù)傷口感染率，因此能夠降低炎癥反應(yīng)。此外本研究還發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)外科能夠提高患者康復(fù)效果并降低并發(fā)癥發(fā)生率，良好的免疫功能水平以及較低的炎癥反應(yīng)有利于患者傷口的愈合，感染率的降低避免了患者恢復(fù)過程中的不良風(fēng)險。而加速康復(fù)外科管理過程中鼓勵患者早期進行適當(dāng)運動，提高其運動質(zhì)量能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理能夠提高胸腹聯(lián)合傷患者免疫功能水平，降低患者炎性指標含量和并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)效果的提高。