趙成龍，王 麗，付中華，左興盛，王亞芹，方鳳琴

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003)

國家衛(wèi)生健康委員會等部門印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確指出藥師為處方審核第一責(zé)任人。近年來，許多大型醫(yī)院已經(jīng)開展處方審核工作[1-2]，表明處方審核可以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平[3]，助力醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展[4]。河南省人民醫(yī)院是較早實(shí)現(xiàn)全醫(yī)囑前置審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，現(xiàn)介紹本院開展處方審核的實(shí)踐過程，針對處方審核工作中的難點(diǎn)探索解決辦法，并對門診處方前置審核的實(shí)施效果進(jìn)行回顧性分析，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方審核工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院門診處方前置審核工作自2018年下半年開始，采取逐科覆蓋的模式，最終實(shí)現(xiàn)門診全覆蓋。選取本院2018年1-6月處方前置審核系統(tǒng)上線前的處方和2019年1-6月、2020年1-6月處方前置審核系統(tǒng)上線后的門診處方進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 成立處方前置審核管理工作組 在開展處方前置審核工作前，醫(yī)院印發(fā)《處方前置審核工作實(shí)施方案》，成立處方前置審核管理工作組，明確分工，密切合作，確保處方前置審核工作規(guī)范、有序進(jìn)行。

1.2.2 審方流程 本院采用的是四川美康公司的PASS藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，該平臺根據(jù)PASS合理用藥系統(tǒng)的知識庫制訂審核規(guī)則，系統(tǒng)內(nèi)置了超過1600萬條審核規(guī)則，31個(gè)審查項(xiàng)目。經(jīng)過不斷優(yōu)化，目前審方流程見圖1。

圖1 處方前置審核流程圖

1.2.3 審方規(guī)則庫修訂流程 處方管理服務(wù)中心根據(jù)收集到的問題類型、藥品類型等信息，對處方審核問題進(jìn)行分類管理，具體分類如下。(1)A類：規(guī)則庫自身問題，包括審方藥師在日常工作中發(fā)現(xiàn)的屬于規(guī)則庫本身需要完善的問題，系統(tǒng)升級后需要更新的規(guī)則和藥品說明書中有明確要求的規(guī)則。(2)B類：重點(diǎn)監(jiān)控藥品問題，包括本院及上級衛(wèi)生行政部門限定的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，超出藥品說明書中適應(yīng)證、用法用量等限定的各類處方問題。(3)C類：涉及使用科室較少的治療性藥品問題，此類問題相對易于溝通并達(dá)成共識。(4)D類：涉及使用科室較多的治療性藥品問題，此類問題因涉及面廣，難以達(dá)成共識。

針對A類和B類問題，由處方管理服務(wù)中心填寫《處方審核規(guī)則修訂備案表》，提交醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部備案，并對規(guī)則庫進(jìn)行修訂。針對C類和D類問題，由處方管理服務(wù)中心填寫《處方審核問題溝通反饋表》，向相關(guān)臨床科室征求意見，達(dá)成共識后，提交醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部備案，并對規(guī)則庫進(jìn)行修訂；如不能達(dá)成共識，則提交醫(yī)院藥事管理委員會討論。處方審核系統(tǒng)規(guī)則庫修訂相關(guān)表格見圖2，修訂流程見圖3。

圖3 處方前置審核規(guī)則庫修訂流程

1.2.4 處方審核質(zhì)量指標(biāo) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》提出建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進(jìn)行評價(jià)。本院結(jié)合審方軟件特點(diǎn)，制訂了系統(tǒng)攔截任務(wù)數(shù)、系統(tǒng)審核后醫(yī)師修改率、藥師干預(yù)數(shù)、藥師干預(yù)率、藥師干預(yù)有效率、處方合理率等指標(biāo)，均可直接由軟件統(tǒng)計(jì)得到，見表1。

表1 處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2018年1-6月、2019年1-6月和2020年1-6月三個(gè)時(shí)間段本院門診處方的不合理問題類型，比較實(shí)施處方前置審核前、后本院門診處方合理率及不合理問題類型變化。

2 結(jié) 果

2.1 門診處方合理率的比較 處方前置審核系統(tǒng)運(yùn)行后，門診處方合理率由2018年1月的73.99%提升至2020年6月的97.74%。2018年1-6月、2019年1-6月以及2020年1-6月的門診處方平均合理率分別為(76.67±4.89)%、(93.33±1.05)%和(96.58±1.66)%，處方合理率逐年提升。2019年、2020年的門診處方平均合理率與2018年有顯著性差異(P<0.001)。

2.2 門診處方不合理類型的比較 處方前置審核系統(tǒng)運(yùn)行后，除了門診處方不合理率顯著降低，門診處方不合理問題類型也有所變化(見表2)。不合理問題類型1(開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全)和類型3(遴選的藥品不適宜)在門診總處方中的占比逐年降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不合理問題類型2(適應(yīng)證不適宜)和類型7(不良藥物相互作用)占比逐年增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年不合理問題類型4(藥品劑型或給藥途徑不適宜)和類型5(用法、用量不適宜)占比較2018年降低，但2019年有所升高，三組之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。三個(gè)時(shí)間段中不合理問題類型6(重復(fù)給藥)占比先降低后升高，但三組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后門診處方不合理類型的比較

3 討 論

本院在實(shí)施處方前置審核后，處方合理率大大提高，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3，5-8]。處方前置審核系統(tǒng)將信息系統(tǒng)與人工審核相結(jié)合，有效提高了處方審核的效率和質(zhì)量，優(yōu)化了藥學(xué)服務(wù)流程，促進(jìn)了合理用藥。

在實(shí)施處方前置審核后，處方合理率大大提高的同時(shí)，不合理問題類型也發(fā)生了改變。其中，“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全”和“遴選的藥品不適宜”占比逐年降低；與2018年相比，2020年不合理問題類型“藥品劑型或給藥途徑不適宜”和“用法、用量不適宜”占比亦降低，說明處方前置審核的實(shí)施明顯提高了處方質(zhì)量。但不合理問題類型“適應(yīng)證不適宜”和“不良藥物相互作用”占比增加，原因是隨著審方系統(tǒng)規(guī)則庫逐步優(yōu)化，更多的不合理問題顯現(xiàn)出來。不合理問題類型“藥品劑型或給藥途徑不適宜”和“用法、用量不適宜”占比出現(xiàn)先升高后降低的現(xiàn)象，與審方規(guī)則的設(shè)定和完善有關(guān)。

在處方前置審核系統(tǒng)逐步完善的過程中也遇到了一些問題。(1)假陰性問題，即處方用藥實(shí)際不合理而系統(tǒng)未篩選出的問題[9]。該類問題雖然比例較小且不易發(fā)現(xiàn)，但可能對患者的用藥安全造成嚴(yán)重威脅。針對此類問題，可以采取多種改進(jìn)措施：加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作，根據(jù)處方點(diǎn)評的結(jié)果優(yōu)化處方審核規(guī)則庫；審方藥師加強(qiáng)與調(diào)劑藥師和靜配藥師的溝通，建立溝通反饋機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；加強(qiáng)新藥信息整理、合理用藥軟件信息維護(hù)等工作，保障信息及時(shí)更新。(2)無效警示過多，這會造成醫(yī)師彈框提醒疲勞，并可能導(dǎo)致醫(yī)師漏掉重要的系統(tǒng)提醒，增加潛在不合理用藥的發(fā)生。因此，開展處方審核需要在無效警示與必要的用藥提醒間找到平衡[10]。無效警示主要集中在藥物禁忌癥、藥物相互作用、超適應(yīng)證用藥等類型的問題，可以采取以下改進(jìn)措施：加強(qiáng)超說明書用藥備案工作，增加藥物適應(yīng)證，減少超適應(yīng)證問題的警示；將藥物禁忌癥及藥物相互作用類型的問題進(jìn)行分級管理，同時(shí)提高系統(tǒng)警示級別，減少低級別問題的警示。(3)處方審核缺乏統(tǒng)一指標(biāo)。處方審核質(zhì)控指標(biāo)主要是處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率等，雖然均為定量指標(biāo)，但尚無統(tǒng)一規(guī)定。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方審核工作的初期，處方審核率普遍較高，而處方干預(yù)率可能較低，隨著處方審核工作的推進(jìn)，指標(biāo)水平可能發(fā)生明顯變化。

總之，本院實(shí)施處方前置審核工作以來，隨著對處方審核信息系統(tǒng)及規(guī)則庫的不斷優(yōu)化，處方合理率明顯升高，對提高處方質(zhì)量，減少用藥差錯以及促進(jìn)合理用藥有很好的推動作用。