戰(zhàn) 旗，葛繼蕓，黃玉鳳*

(1.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200040；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院藥材科，上海 200438)

《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》要求，選擇北京、天津、上海、重慶等11個試點城市(以下簡稱“4+7”城市)，從通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥中遴選試點品種，開展集中采購和使用試點，實現(xiàn)藥價顯著降低。為此，《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》規(guī)定：“公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按購銷合同完成中選藥品采購量。采購量完成后，仍應(yīng)優(yōu)先使用中選品種”?；颊咭虼丝梢允褂玫絻r格優(yōu)惠的中選品種， 此次中選品種包括核苷類抗乙型肝炎病毒藥物恩替卡韋分散片。目前，我國慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者約有2000萬～3000萬例，且以每年90萬新發(fā)病例的速度快速增長[1-2]，其治療主要依靠抗病毒藥物。恩替卡韋因強效、低耐藥性成為CHB患者的首選治療藥物之一[3]。治療CHB療程長，近年來，抗病毒藥物雖經(jīng)過幾次降價，價格仍舊昂貴，對于醫(yī)保和患者個人而言經(jīng)濟負擔(dān)沉重。帶量采購使藥品價格下降，讓患者受益，但患者對帶量采購政策、仿制藥一致性評價及中選品種的了解有限，而且多數(shù)醫(yī)院并未保留非中選品種，使患者的藥品選擇權(quán)受到限制，醫(yī)師開具處方與患者選擇用藥的矛盾也不斷凸顯。本研究通過對帶量采購政策實施前、后“4+7”城市的恩替卡韋用藥情況進行統(tǒng)計分析，并收集臨床醫(yī)師應(yīng)用中選藥品后的意見，以期為改進政策、制訂制度提供一定的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究資料 所有數(shù)據(jù)來源于中國藥學(xué)會科技開發(fā)中心，調(diào)取“4+7”城市實施帶量采購政策前3年(即2016-01-01至2018-12-31)，及實施帶量采購政策后的1年(即2019-01-01至2019-12-31)的恩替卡韋使用情況，包括藥品消耗量、用藥金額等數(shù)據(jù)。此次“4+7”帶量采購中選的品種為恩替卡韋分散片(國藥準字H20100019，0.5 mg×14片×2板，正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)。

1.2 方法 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)官方網(wǎng)站提供的藥物限定日劑量(defined daily dose, DDD)，參考《新編藥物學(xué)》(第18版)確定藥物的DDD。用藥頻度(DDDs)=藥品消耗量/DDD，DDDs反映了藥品的使用頻率。日均費用(daily drug cost,DDC)=藥品的用藥金額/DDDs,DDC反映了藥品的平均日費用情況[4]。本次調(diào)查發(fā)放的問卷由已實施“4+7”帶量采購政策并且應(yīng)用恩替卡韋的臨床醫(yī)師填寫，問卷旨在了解帶量采購政策實施以來的臨床落實情況，以及醫(yī)師在處方過程中遇到的問題。本次調(diào)查共計發(fā)放問卷62份，收回有效問卷62份。填寫問卷的62人均為三級醫(yī)院開具處方使用恩替卡韋的臨床醫(yī)師，其中高級職稱22人，中級職稱32人，初級職稱8人。調(diào)查中的“首診”患者是指初次使用“4+7”帶量采購中選恩替卡韋的患者，“復(fù)診”患者是指已使用過中選恩替卡韋的患者。

2 結(jié) 果

2.1 中選恩替卡韋的消耗量和DDDs 2019年在執(zhí)行“4+7”帶量采購政策的城市，中選恩替卡韋的消耗量占恩替卡韋總消耗量的81.32%，較2018年增長185.49%，DDDs出現(xiàn)大幅增長。2019年上海市中選恩替卡韋的消耗量占恩替卡韋總消耗量的85.15%，較2018年增長113.79%，DDDs同樣出現(xiàn)大幅增長。見表1。

2.2 中選恩替卡韋的用藥金額和DDC 2019年在執(zhí)行“4+7”帶量采購政策的城市中，中選品種恩替卡韋的用藥金額占恩替卡韋總用藥金額的28.74%，較2018年下降62.15%，DDC降至1.71元。2019年，上海市中選品種恩替卡韋的用藥金額占恩替卡韋總用藥金額的30.84%，較2018年的用藥金額下降71.67%， DDC降至1.66元，見表2。

2.3 醫(yī)師對“4+7”帶量采購政策的知曉度 問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，75.81%的醫(yī)師認為了解“4+7”帶量采購政策，17.74%的醫(yī)師僅聽說過此政策，而6.45%的醫(yī)師表示對此不太了解。醫(yī)師對仿制藥一致性評價政策的了解程度較低，46.77%的醫(yī)師認為了解仿制藥一致性評價政策，45.16%的醫(yī)師聽說過此政策，而8.06%的醫(yī)師對此不太了解。關(guān)于中選藥品與原研藥在療效和安全性上的區(qū)別，41.94%的醫(yī)師認為沒有差別，30.65%的醫(yī)師認為有差別，而27.42%的醫(yī)師認為是否有差別暫時無法判斷。關(guān)于是否向首診患者主動告知“4+7”帶量采購相關(guān)政策，54.84%的醫(yī)師會主動告知，30.65%的醫(yī)師在患者詢問時會告知，14.51%的醫(yī)師不會告知；而對于復(fù)診患者，56.45%的醫(yī)師會主動告知，40.32%的醫(yī)師在患者詢問時會告知，3.23%的醫(yī)師不會告知。

表1 中選恩替卡韋的消耗量和DDDs

表2 中選恩替卡韋的用藥金額和日均費用

2.4 使用原研藥的原因分析 部分患者要求醫(yī)師處方開具以往使用的原研藥，其中59.68%的患者認為中選藥品的安全性不確定；58.06%的患者對藥品價格不敏感，有經(jīng)濟能力選擇原研藥；41.94%的患者認為中選藥品的抗病毒效果不好；33.87%的患者因中選藥品價格過低，對其療效持懷疑態(tài)度。醫(yī)師為患者開具以往使用的原研藥，61.29%是因為患者的乙型肝炎病毒(HBV)-DNA水平較高，或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平較高，或患者有嚴重的肝臟疾??；35.48%是因為患者屬于過敏性體質(zhì)；3.23%是因為患者年齡過大；1.62%是因為患者使用中選藥品后出現(xiàn)明確的藥品不良反應(yīng)。

2.5 將中選藥品更換為原研藥的情況 患者執(zhí)意將中選恩替卡韋更換為原研藥時醫(yī)師的處方行為見表3。在患者執(zhí)意要將中選恩替卡韋更換為原研藥時，僅有3.23%的醫(yī)師認為可繼續(xù)為初診患者開具中選藥品，1.61%的醫(yī)師認為可繼續(xù)為復(fù)診患者開具中選品種。

表3 患者執(zhí)意將中選恩替卡韋更換為原研藥時醫(yī)師的處方行為

2.6 實施“4+7”帶量采購政策對醫(yī)師處方行為的影響 實施“4+7”帶量采購政策后，69.35%的醫(yī)師認為與患者溝通時間延長，38.71%的醫(yī)師認為需要學(xué)習(xí)中選藥品與原研藥的差異，35.48%的醫(yī)師認為需要調(diào)整處方習(xí)慣，17.74%的醫(yī)師認為就診人數(shù)增多，14.52%的醫(yī)師認為堅持使用中選藥品會導(dǎo)致患者流失。

3 討 論

3.1 “4+7”帶量采購?fù)苿恿硕魈婵f仿制藥的使用 2019年實施“4+7”帶量采購政策以來，中選恩替卡韋的消耗量、用藥金額及DDC變化都較為明顯。帶量采購前，患者每月應(yīng)用恩替卡韋的藥費高達400～500元，帶量采購后，恩替卡韋藥費降低至每月49.8元。應(yīng)當注意的是，帶量采購并非“短期任務(wù)”，如全國各省份全面實施帶量采購政策，則應(yīng)該考慮中選企業(yè)的供應(yīng)能力，防止產(chǎn)生斷供現(xiàn)象，導(dǎo)致患者再次更換藥品的情況。

3.2 帶量采購政策影響了正常的診療秩序 實施帶量采購政策后，中選藥品消耗量升幅較大，也與地區(qū)政策差異、患者囤儲藥品、倒賣藥品等相關(guān)。目前，中選藥品及相應(yīng)的原研藥只在“4+7”城市的醫(yī)療機構(gòu)降價銷售，與非“4+7”執(zhí)行城市的醫(yī)療機構(gòu)藥品價格差異較大。造成大量患者奔赴異地醫(yī)院開具中選藥品，增加“4+7”城市的就診難度，影響到分級診療的落實及疑難危重癥患者就診。希望隨著試點品種的擴大，在確保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師積極性的基礎(chǔ)上，醫(yī)改各領(lǐng)域不斷深化與聯(lián)動，最終全面解決“看病難、看病貴”問題。

3.3 醫(yī)患專業(yè)知識普及可有效改善對仿制藥的信任度和使用 仿制藥的一致性評價是指評價仿制藥與原研藥的質(zhì)量和療效是否一致。長期以來，“國產(chǎn)藥不如進口藥”的觀念已在醫(yī)患中形成了共識。普通患者對仿制藥的審批過程缺乏了解，對審批過程的科學(xué)嚴密性認識不足?；颊咦鳛樗幤返南M者，接受仿制藥的意愿是推動仿制藥發(fā)展的關(guān)鍵[5]。由于患者對醫(yī)師表現(xiàn)出高度信任[6]，通過集中培訓(xùn)改變醫(yī)師和患者對仿制藥的認知和態(tài)度勢在必行。想要增加醫(yī)師和患者對仿制藥的信任度，提高使用量，應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)等媒介加大針對醫(yī)師和患者的宣傳，增強醫(yī)師及患者對仿制藥的信任，降低使用顧慮，而不是僅停止供應(yīng)非中選藥品。

3.4 臨床路徑對醫(yī)師處方行為的規(guī)范至關(guān)重要 CHB的臨床路徑中明確指出，“初始抗病毒治療應(yīng)用核苷(酸)類似物，應(yīng)選擇強效、低耐藥的恩替卡韋”。單純抑制藥品價格未必能實現(xiàn)控制藥品費用的目的[7]，完善疾病治療臨床路徑，將中選藥品的使用納入臨床路徑管理，制定科學(xué)的醫(yī)保政策，才能真正實現(xiàn)臨床的合理用藥。

3.5 藥師在帶量采購中發(fā)揮重要作用 藥師更加了解仿制藥的知識，更能從藥學(xué)專業(yè)角度出發(fā)向患者做宣教。仿制藥是否與原研藥具有相同的臨床療效，國內(nèi)還缺乏足夠的循證證據(jù)[8]。醫(yī)院藥事組織應(yīng)該建立積極的反饋機制，進行有效對接。藥師可以對醫(yī)師和患者的用藥反饋、回訪進行收集、記錄，經(jīng)匯總分析形成數(shù)據(jù)庫，為帶量采購藥品的臨床選擇提供藥學(xué)信息支持。

致謝感謝中國藥學(xué)會科技開發(fā)中心為本論文提供藥品數(shù)據(jù)檢索！