常艷 席秀梅

甘肅中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h 內(nèi)出血量＞500mL，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血大于1000mL［1］。相關調(diào)查研究顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果產(chǎn)后出血不能快速有效地止血，會出現(xiàn)失血性休克而增加子宮切除的風險，嚴重者甚至危及產(chǎn)婦生命［2］。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中如何快速有效地止血，改善母兒的預后，是一直關注的熱點。我院于2017 年6 月至2019 年6 月對手術(shù)中子宮收縮差、出血多的產(chǎn)婦使用改良子宮B-lynch 縫合術(shù)加宮腔球囊填塞術(shù)，治療效果肯定，現(xiàn)將手術(shù)情況及手術(shù)方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2019 年6 月于我院住院的子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)大出血患者54 例，出血原因為子宮收縮乏力。告知患者及家屬擬進行的手術(shù)方式，并根據(jù)患者自愿選擇的原則進行分組，將患者分為兩組，其中觀察組34 例，對照組20 例。觀察組年齡 20～35 歲，平均（29.12±3.54）歲。孕周 36～42 周，平均（39.15±1.39）周。初產(chǎn)婦 12 例，經(jīng)產(chǎn)婦 24 例。手術(shù)適應癥：頭盆不稱12 例，孕晚期出血包括胎盤早剝及前置胎盤6 例，瘢痕子宮9 例，產(chǎn)程延長及停滯7 例。對照組年齡 19～42 歲，平均年齡（29.15±3.91）歲，孕周36～40 周，平均（39.10±1.07）周，初產(chǎn)婦 8 例，經(jīng)產(chǎn)婦 12例。手術(shù)適應癥為：頭盆不稱6 例，孕晚期出血包括胎盤早剝及前置胎盤8 例，瘢痕子宮4 例，產(chǎn)程延長及停滯2 例。兩組產(chǎn)婦一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：①患者術(shù)前均簽署知情同意書；②剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量1000mL 以上；③經(jīng)藥物及按摩子宮止血效果不佳者；④出血病因為子宮收縮乏力引起者。排除標準：①凝血功能檢查嚴重異常；②孕期有嚴重心、腦、腎等重要臟器疾病。

1.3 方法 兩組患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉并持續(xù)心電監(jiān)護［3］。

1.3.1 觀察組。當剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后出現(xiàn)子宮收縮欠佳大出血時，子宮質(zhì)軟，宮腔大，術(shù)者立即自宮底按摩子宮，并囑護士肌注催產(chǎn)素10～20 單位、卡前列素氨丁三醇250μg、胎盤剝離面7 號絲線間斷縫扎等多種方法止血，效果欠佳時，觀察組立即給予行改良子宮B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞治療：先雙手擠壓子宮體，見子宮出血減少后，自子宮切口置入球囊，即將子宮拖出腹部切口處，利于縫合。術(shù)中使用1 號可吸收線，進針部位選擇在子宮切口右側(cè)外2cm 并切口下2～3cm 處；縫線穿過宮腔自子宮切口上側(cè)2～3cm 處出針，并在子宮前壁縫合子宮漿肌層2 針，縫線跨過子宮底到子宮后壁，并在后壁漿肌層縫合2 針，至宮頸處橫行縫合至左側(cè)，同樣方法縫合左側(cè)至子宮前壁切口下段；在連續(xù)縫合完子宮切口，助手協(xié)助擠壓拉緊縫合線打結(jié)。臺下護士自球囊注水管口注入生理鹽水，注水量的多少由子宮的大小及子宮壁的厚度決定，一般300～500mL。術(shù)中探查切口無出血后依序關腹。

1.3.2 對照組。對照組采用宮腔紗布填塞法止血。將經(jīng)高壓滅菌的繃帶卷寬6cm 繃帶卷用碘伏液浸濕擰干。用卵圓鉗自子宮切口處將碘伏紗條送至宮底部，自宮底部緊密填塞至子宮切口周圍，另一條碘伏紗條自子宮下段填塞至子宮切口周圍匯合打結(jié)連接。紗布一端自宮口拉出。子宮切口用可吸收線連續(xù)縫合，手術(shù)后嚴密統(tǒng)計出血量、子宮的大小及血流動力學變化。宮腔填塞紗條根據(jù)病情情況24 小時左右取出。術(shù)后使用抗菌藥物及縮宮素。

1.4 觀察指標 （1）手術(shù)中出血量；（2）手術(shù)后2h、24h出血量；（3）術(shù)后產(chǎn)褥感染率。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。包括產(chǎn)褥感染和晚期產(chǎn)后出血等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h 出血量對比 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)后24 小時陰道流血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后情況 觀察組產(chǎn)褥感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組隨訪發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的比率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦出血量對比（mL，）

表1 兩組產(chǎn)婦出血量對比（mL，）

組別觀察組對照組n 34 20 t P術(shù)中1125.42±67.14 1548.23±74.16 22.00＜0.05術(shù)后2h 326.25±114.87 547.56±104.23 4.23＜0.05術(shù)后24 h 817.32±84.51 1157.35±86.44 14.32＜0.05

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血率對比［例（%）］

3 討論

臨床上大部分剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血通過按摩子宮、應用宮縮劑促進子宮收縮等處理后，即可有效止血。如果止血效果不好，則需要使用宮腔紗條壓迫、結(jié)扎盆腔血管、介入栓塞子宮血管等而達到止血的目的。宮腔紗條壓迫雖然治療效果好，但術(shù)中操作時間長、術(shù)中術(shù)后感染率高，具有宮腔內(nèi)填塞的紗條不均勻?qū)m腔內(nèi)出現(xiàn)隱匿性出血不容易發(fā)現(xiàn)的弊端，且紗條與宮腔出血面緊密接觸，手術(shù)后取出紗條時增加再次胎盤剝離面出血的風險。宮腔球囊填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血原理是通過注水膨脹的球囊，使宮腔形成一定的壓力，壓迫宮腔胎盤剝離面而止血［4］，并且增大的球囊刺激子宮肌層，使子宮肌層收縮壓迫血管，減少或停止術(shù)中出血。本臨床研究結(jié)果顯示，B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，術(shù)后2 小時、術(shù)后24 小時及術(shù)后感染發(fā)生率均低于對照組。改良B-Lynch 縫合術(shù)是采用1 號可吸收縫線連續(xù)縫合子宮體（注意術(shù)中縫合線不穿過子宮黏膜層），優(yōu)點是可以減少術(shù)后腸套疊、腸梗阻的發(fā)生，并減少術(shù)后近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生，止血原理是通過拉緊的縫線壓迫子宮體部豐富的血管，使子宮壁間血流減緩，并通過增加子宮肌層的收縮，子宮體部血管受壓而減少出血；當然任何手術(shù)的成敗與術(shù)者手術(shù)的熟練程度及手術(shù)技巧有關。該手術(shù)中手術(shù)縫合線的松緊程度與手術(shù)的成功有很大的關系?？p線太緊將影響子宮的血液供應，縫線太松則達不到治療的效果［5］。故術(shù)中要注意以下幾點：①給予強縮宮藥物并糾正貧血治療；②縫合時需拉緊可吸收線，在助手擠壓宮體時均勻用力拉線，防止線過松或過緊；③改良方法縫合完畢打結(jié)時拉緊縫線正好將填塞球囊的引流管固定；④瘢痕子宮下段肌層太薄者，需行子宮下段打折縫合，再進行B-Lynch 縫合加固止血；⑤按摩子宮要專科護士進行，避免按摩手法太重導致球囊破裂或子宮縫合切口撕裂，致出血的發(fā)生。通過對觀察組采取改良B-Lynch 縫合術(shù)，相比較對照組可以迅速止血，且術(shù)后產(chǎn)褥感染率低、輸血量減少，手術(shù)時間縮短，這與曾成英等［6］研究報道結(jié)果相似。術(shù)后間斷按摩子宮，繼續(xù)聯(lián)合縮宮類藥物促進子宮收縮治療，并靜滴頭孢類的抗生素預防感染，必要時糾正貧血治療；鼓勵患者早下床活動，促進早排氣，防止腸粘連及腸梗阻的發(fā)生，并進行VTE 評估，預防靜脈血栓栓塞的發(fā)生；鼓勵患者早進食，通過?？谱o士測量子宮的大小及統(tǒng)計出血量評估病情情況。所以加強?？谱o士的培訓，規(guī)范護理操作對患者的預后也有很大的幫助。

綜上所述，采用改良子宮B-lynch 縫合術(shù)聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力引起的大出血，術(shù)中、術(shù)后止血效果好，近、遠期并發(fā)癥均發(fā)生少，優(yōu)點多，在臨床推廣安全可行。