李衛(wèi)偉

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

盆腔靜脈血栓性疾病主要包括盆腔靜脈血栓形成、盆腔感染性血栓性靜脈炎、盆腔血栓性靜脈炎等。其中盆腔感染性血栓性靜脈炎（SPT）是臨床比較常見的盆腔嚴(yán)重感染性疾病，其發(fā)病率約為 1∶6000-1∶2000［1］。此病致病原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。在臨床表現(xiàn)中除盆腔感染癥狀如持續(xù)性下腹痛、陰道分泌物增多，活動后腹痛加重，還包括持續(xù)高熱、乏力、食欲不振、惡心嘔吐等全身中毒癥狀以及器官功能受損等多種臨床表現(xiàn)。SPT 在感染性血栓脫落后可引發(fā)肺膿腫、肺栓塞等并發(fā)癥致死亡。本文對1 例SPT 的診療報道如下。

1 臨床資料

患者女性，17 歲，因“產(chǎn)后 14 天，發(fā)熱、氣短、咳嗽12 天”入院?；颊呷朐呵?4 天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)一足月男嬰（G1P1）。順產(chǎn)時出血多，但未輸血。產(chǎn)后第2 天出現(xiàn)發(fā)熱、氣短等癥狀。監(jiān)測體溫最高達(dá)40℃，伴有寒戰(zhàn)、畏寒等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院單用頭孢呋辛治療后患者仍有高熱，監(jiān)測體溫持續(xù)波動于39℃～40℃之間。遂自當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院。查體：患者神志清楚，精神差，結(jié)膜略蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，各個瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張，子宮臍下5 指，腸鳴音3次/分，腹部移動性濁音陰性。血常規(guī)檢查提示：血象正常，降鈣素原為5.640ng/mL。入院診斷：發(fā)熱原因待查?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)發(fā)熱，監(jiān)測體溫最高達(dá)41℃，抽取血培養(yǎng)，同時留取陰道分泌物培養(yǎng)，給予美羅培南2g 每8小時一次抗感染治療。入院后行腹部彩超提示：產(chǎn)后恢復(fù)期子宮，下腔靜脈肝后段內(nèi)低回聲，考慮栓子。彩超提示：高度懷疑SPT，次日行下腔靜脈血管造影提示：右側(cè)卵巢靜脈大范圍栓子形成，并延升至下腔靜脈。宮腔少量積液，宮腔內(nèi)膜多發(fā)增粗迂曲血管。陰道分泌物及四次血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。根據(jù)患者產(chǎn)后持續(xù)高熱及下腔靜脈CTA 檢查故診斷為：SPT。診斷后繼續(xù)給予美羅培南2g 每8 小時一次靜脈滴注，同時給予低分子肝素鈣1 支皮下注射治療（4200U）、奧硝唑0.5g 每12小時一次靜脈點滴。經(jīng)積極治療5 天后患者發(fā)熱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫呈顯著下降趨勢，且再未出現(xiàn)39℃以上發(fā)熱。后復(fù)查降鈣素原每天均較前明顯下降，治療第10 天時降鈣素原已降至0.199 ng/mL，同時復(fù)查腹部大血管超聲檢查提示：下腔靜脈血栓再通后，管腔狹窄約28%，故出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。后隨訪患者按既定方案繼續(xù)治療后發(fā)熱癥狀消失，復(fù)查腹部大血管彩及門靜脈CTA 未見明顯血栓。

2 討論

SPT 形成的必要因素是盆腔靜脈血栓形成和細(xì)菌感染。血栓形成的要素為：血管壁損傷、血流緩慢淤滯以及血液處于高凝狀態(tài)［2］。女性盆腔解剖特點也是產(chǎn)后靜脈血栓容易形成的有利原因之一。女性盆腔靜脈密集，血容量大，靜脈血管管壁薄且無靜脈瓣。同時與膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢等彼此相通。上述多種因素均易導(dǎo)致產(chǎn)后血栓形成。產(chǎn)婦在孕期及產(chǎn)褥期其生殖道內(nèi)均存在大量需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體、真菌等多種病原微生物。無論是自然分娩還是剖宮產(chǎn)手術(shù)等均可降低、破壞生殖道防御功能，增加病原體入侵機會，可引起許多條件致病菌致病。同時存在于生殖道內(nèi)的厭氧菌可以產(chǎn)生肝素酶分解肝素促進(jìn)血栓形成。最終血栓和感染互為條件形成惡性循環(huán)并發(fā)展為感染性血栓性靜脈炎而出現(xiàn)高熱、腹痛等一系列臨床癥狀。SPT 常累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈和陰道靜脈，其中以右側(cè)卵巢靜脈最為多見。SPT 由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，所以診斷較為困難。產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、單側(cè)或雙側(cè)下腹痛，在排除其他原因引發(fā)臨床癥狀后可想到此病。而腹部靜脈血管造影檢查可明確診斷。

SPT 過去以手術(shù)為主。目前多采用廣譜抗菌藥抗感染聯(lián)合肝素抗凝治療［3］。對抗生素的要求為廣譜、聯(lián)合、足量，同時必須使用抗厭氧菌藥物。抗凝目前以低分子肝素為主。低分子肝素其半衰期長，不需要監(jiān)測APTT 等相關(guān)凝血指標(biāo)。

本例患者雖為順產(chǎn)，但產(chǎn)時出血量多，導(dǎo)致血液處于濃縮狀態(tài)。加之產(chǎn)后機體本身處于高凝狀態(tài)，從而使血栓更容易形成?；颊弋a(chǎn)時出血量大、免疫功能受損，產(chǎn)后不合理的侵入性操作等原因均增加了病原體入侵機會?；颊呷朐簳r癥狀及入院后下腔靜脈CTA 結(jié)果所示均符合SPT 診斷?；颊呷朐汉蠼o予美羅培南（美平）、奧硝唑、低分子肝素鈣治療11 天后發(fā)熱癥狀消失，復(fù)查顯示血栓再通。SPT 患者足量美羅培南（美平）抗感染治療效果相對于對泰能或者其他抗生素聯(lián)合厭氧菌治療或許更具有優(yōu)勢。不僅能及時有效緩解癥狀，阻斷感染、血栓惡性循環(huán)，還能促進(jìn)血栓再通。由于SPT 發(fā)病率低，因此對SPT 的早發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)治療尤為重要。精準(zhǔn)治療不僅可避免嚴(yán)重肺栓塞、肝膿腫、腦膿腫及其他并發(fā)癥的發(fā)生，還能減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。