陳小梅

安康市漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院，陜西 安康 725018

隨著計(jì)劃生育的開放，伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦的人數(shù)不斷遞增，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠伴有一定的危險(xiǎn)性，如胎盤植入、子宮破裂等，尤其是子宮破裂，易增加新生兒與孕婦的死亡率［1］，但目前尚無預(yù)測子宮破裂的方法。目前臨床常用妊娠晚期LUS 肌層厚度對子宮破裂情況預(yù)測，但此方法具有爭議性。有相關(guān)研究指出，伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦妊娠晚期子宮瘢痕厚度和子宮破裂相關(guān)［2］。在臨床實(shí)踐中，由于妊娠早期子宮瘢痕薄而終止妊娠的現(xiàn)象時有發(fā)生，因此本文選取124 例伴有剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦分析妊娠期子宮瘢痕情況與妊娠晚期發(fā)生子宮破裂的相關(guān)性情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月于我院行產(chǎn)前檢查且分娩的以往伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦124例，根據(jù)最終子宮是否發(fā)生破裂分為兩組，即子宮未破裂組（包括：a 產(chǎn)婦自然分娩后顯示LUS 肌層連續(xù)；b在剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦LUS 肌層連續(xù)［3］）、子宮破裂組（包括：a 子宮未完全性破裂：子宮肌層斷裂，但漿膜層連續(xù)；b 子宮完全性破裂：子宮肌層和漿膜層都斷裂，致使腹腔和宮腔相通［3］）。子宮未破裂組（n＝108）：孕婦年齡 22～46 歲，平均（35.6±2.4）歲，距前次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時間（5.5±3.4）年，剖宮產(chǎn)切口（5.3±1.2）cm，新生兒出生平均體重（3359±455）g，3 例伴妊娠期高血壓，27 例伴妊娠期糖尿病，既往有宮腔鏡子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)史者1 例，以往有子宮肌瘤剔除史者3 例。子宮破裂組（n＝16）：孕婦年齡 23～47 歲，平均（36.5±2.5）歲，距前次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時間（4.5±22.2）年，剖宮產(chǎn)切口（5.4±1.1）cm，新生兒出生平均體重（3337±452）g，1 例伴妊娠期高血壓，6 例伴妊娠期糖尿病，既往有宮腔鏡子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)史者1 例，以往有子宮肌瘤剔除史者1 例。兩組孕婦臨床一般資料無差異（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）妊娠早期超聲檢查：叮囑孕婦將膀胱排空，超聲診斷儀由美國GE 公司提供，型號為VolusonE8型。經(jīng)陰道超聲探頭對患者子宮正中橫切面與矢狀切面進(jìn)行檢查，探頭頻率是3.6 至10.0MHz，顯示子宮瘢痕處肌層，將圖像放大至屏幕的二分之一，精確測值至0.1 毫米，測量LUS 肌層厚度（不包括子宮漿膜層、膀胱黏膜層），分別測量LUS 肌層瘢痕最薄處的縱切厚度與橫切厚度，進(jìn)行三次測量，取均值。（2）妊娠晚期超聲檢查：于妊娠期28 周后予以常規(guī)測量，叮囑孕婦將膀胱適度充盈，行檢查時所應(yīng)用的儀器設(shè)備、型號均與妊娠早期超聲檢查所應(yīng)用的儀器相符；儀器經(jīng)腹超聲探頭頻率是3.0 至5.0MHz，隨后對LUS 肌層厚度實(shí)施測量，對LUS 肌層連續(xù)性進(jìn)行觀察，測量LUS 肌層最薄處的縱切厚度，進(jìn)行三次測量，取均值。（3）定性觀察妊娠晚期LUS 肌層情況：如果超聲觀察到LUS 肌層連續(xù)性缺失或回聲菲薄，或者漿膜層和肌層回聲缺失，顯示呈陽性，則表示伴有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；顯示呈陰性，則表示無子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 對比觀察伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦子宮瘢痕情況以及孕婦妊娠晚期LUS 基層厚度情況。觀察分析妊娠早期子宮瘢痕憩室孕婦情況及孕婦妊娠晚期LUS 肌層厚度和定性觀察其連續(xù)性情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS23.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠早期子宮瘢痕厚度情況比較 子宮未破裂組孕婦妊娠早期子宮瘢痕縱切、橫切厚度與子宮破裂組相比無差異（P＞0.05）。見表1。孕婦妊娠早期LUS 瘢痕肌層的橫切、縱切厚度情況顯著相關(guān)（r＝0.788）。

表1 觀察比較兩組孕婦妊娠早期子宮瘢痕情況（mm，）

表1 觀察比較兩組孕婦妊娠早期子宮瘢痕情況（mm，）

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2.2 妊娠早期子宮瘢痕憩室孕婦情況分析 124 孕婦妊娠早期發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室者6 例（4.84%），最終未發(fā)生子宮破裂5 例，發(fā)生子宮破裂1 例。

2.3 妊娠晚期LUS 基層厚度情況分析 子宮未破裂組孕婦妊娠晚期 LUS 肌層厚度（1.5±0.6）mm 高于子宮破裂組（1.0±0.8）mm（t＝2.402，P＝0.028）。

2.4 孕婦妊娠晚期LUS 肌層厚度及定性觀察法對子宮破裂的預(yù)測情況分析 妊娠晚期LUS 肌層厚度界值為≤1.0mm 時，預(yù)測剖宮產(chǎn)史孕婦妊娠晚期子宮破裂的敏感度100.00%、特異度92.59%、陽性預(yù)測值66.67%、陰性預(yù)測值 100.00%；1.0＜界值≤2.0mm、2.0＜界值≤2.5mm 時特異度、陽性預(yù)測值均較低；定性觀察法陽性預(yù)測剖宮產(chǎn)史孕婦妊娠晚期子宮破裂的敏感度62.50%、特異度99.07%、陽性預(yù)測值90.91%、陰性預(yù)測值94.69%。見表2、表3。

3 討論

伴隨二胎政策的出臺，伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦占比逐年遞增，但伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦易發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、子宮破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的生命健康［4］。有報(bào)道指出，剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦再次妊娠期間子宮破裂發(fā)生率是自然分娩史孕婦的37 倍左右［5］。有學(xué)者通過分析子宮瘢痕憩室和子宮破裂的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)伴子宮瘢痕憩室孕婦LUS 肌層更薄，能提高預(yù)測子宮破裂發(fā)生率［6］；但妊娠早期子宮瘢痕厚度的測量，對預(yù)測子宮破裂是否有價(jià)值尚不明確。本研究結(jié)果顯示，子宮未破裂組孕婦的妊娠早期子宮瘢痕縱切、橫切厚度情況和子宮破裂組相比無差異，由此得出，依照妊娠早期子宮瘢痕厚度對子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行判斷，建議妊娠終止的做法缺乏理論依據(jù)［7］。

表2 孕婦妊娠晚期LUS 肌層厚度、定性觀察法對子宮破裂的預(yù)測值［例（%）］

表3 孕婦妊娠晚期LUS 肌層厚度、定性觀察法對子宮破裂的預(yù)測價(jià)值（%）（n=124）

本研究中，妊娠早期子宮瘢痕縱切、橫切厚度具有一定關(guān)聯(lián)性，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，LUS 肌層縱切圖像更具清晰性與便捷性［8］，說明LUS 橫切切面重復(fù)性差、耗時長和略困難，建議在今后研究中重點(diǎn)關(guān)注子宮瘢痕縱切厚度。對于子宮瘢痕憩室和子宮破裂的關(guān)系情況，有報(bào)道指出，子宮瘢痕憩室是引發(fā)子宮破裂的危險(xiǎn)因素之一［9］，而這一情況的發(fā)生和LUS 肌層厚度有直接關(guān)系。另有報(bào)道指出，LUS 殘余肌層厚度未超過2.5 毫米者，再次妊娠時子宮破裂發(fā)生率高［10］。在本次研究中，124 孕婦妊娠早期發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室者6 例（4.84%），最終未發(fā)生子宮破裂5 例，發(fā)生子宮破裂1 例，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對子宮瘢痕憩室重視程度，于妊娠早期便需要對剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕愈合情況進(jìn)行關(guān)注，同時在后續(xù)妊娠期間對LUS 肌層連續(xù)性進(jìn)行監(jiān)測。本研究顯示，子宮未破裂組孕婦妊娠晚期LUS 肌層厚度高于子宮破裂組，和以往的研究結(jié)果相關(guān)一致［11］，提示妊娠晚期LUS 肌層厚度對預(yù)測子宮破裂具有一定意義。妊娠晚期LUS 肌層厚度界值為≤1.0mm 時預(yù)測伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦妊娠晚期子宮破裂敏感度100.00%、特異度92.59%，定性觀察法陽性預(yù)測伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦妊娠晚期子宮破裂特異度99.07%，敏感度62.50%略低。所以臨床應(yīng)同時結(jié)合LUS 肌層厚度定量觀察和定性觀察預(yù)測伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦妊娠晚期發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

綜上，伴剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦妊娠早期子宮瘢痕厚度與妊娠晚期出現(xiàn)子宮破裂無顯著相關(guān)性，但在妊娠晚期階段超聲監(jiān)測子宮瘢痕情況并結(jié)合定性觀察對預(yù)測子宮破裂有臨床意義。