張寧 劉樹鵬 侯陽陽 韓利鋒

1.河北工程大學附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002；2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603；3.新疆喀什疏勒縣中國人民解放軍陸軍第947 醫(yī)院，新疆 喀什 844200

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是指術后24h 內(nèi)發(fā)生的惡心、干嘔及嘔吐的現(xiàn)象［1-2］，是術后常見并發(fā)癥之一，其影響因素諸多，主要包括麻醉因素、手術因素、患者自身因素等。按照Apfel危險因素分級［3-4］，乳腺癌全麻手術PONV 風險較高，若術后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，PONV 風險將進一步增加，不利于患者術后的早期康復。因此，麻醉醫(yī)生應根據(jù)患者個體情況及手術需要來合理選擇麻醉方法及藥物［5］，最大限度地降低PONV 發(fā)生。地塞米松是預防PONV 指南中的推薦藥物［6］，而右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）現(xiàn)已廣泛用于麻醉過程，有研究表明［7］其在預防PONV 方面有一定療效，但未有研究將其與地塞米松聯(lián)合應用。因此，本研究以女性全麻下行單側(cè)乳腺癌改良根治手術的患者為研究對象，探討右美托咪定聯(lián)合地塞米松對患者PONV 的影響，為臨床麻醉處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年7 月至2019 年12月擬于全麻下?lián)衿谛袉蝹?cè)乳腺癌改良根治術女性患者，并自愿使用靜脈術后自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的患者 150 例，年齡 18～65 歲，ASA（american society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，Apfel 評分≥3 分，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜30kg/m2。排除妊娠或哺乳期，既往胃食管反流病史、暈動病史、吸煙史、惡心嘔吐或止吐藥治療史，未控制的糖尿病患者、糖皮質(zhì)激素使用患者、心肺肝腎功能嚴重異常的患者、不能配合完成研究（如精神疾病、語言障礙）的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者均分為對照組（C 組）、右美托咪定組（D 組）、右美托咪定聯(lián)合地塞米松組（DD 組），每組50 例。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或授權家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前常規(guī)禁食水，且術前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg。入室三方安全核查后，監(jiān)測 ECG、BP、HR 及 SpO2，開放健側(cè)上肢靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液10mL/kg 擴容，并開啟保溫毯留置導尿管。麻醉誘導前，面罩吸氧排氮3min。依次靜脈推注利多卡因1mg/kg，咪達唑侖0.05～0.10mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，丙泊酚 1.5～2mg/kg，順阿曲庫銨 0.15～0.2mg/kg，待肌肉松弛完善后，置入喉罩連接麻醉機行機械通氣。呼吸參數(shù)設定：潮氣量VT6～8mL/kg，通氣頻率RR12次/min，吸入氧濃度 FiO2100%，吸呼比 I∶E 為 1∶2，氧流量1L/min。調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼吸末二氧化碳PETCO2維持在35～45mmHg。靜脈輸注丙泊酚4～6mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），持續(xù)吸入1.5～2.0%七氟醚維持麻醉。間斷追加順阿曲庫銨0.03mg/kg，術中維持尿量＞1mL/（kg·h）。手術結(jié)束前30min 時，DD 組給予地塞米松（批號：1904191，國藥集團容生制藥有限公司）5mg 靜脈注射，然后靜脈泵注右美托咪定（批號：19071531，揚子江藥業(yè)集團有限公司）劑量為0.5μg/kg，時間為10min；D 組僅泵注右美托咪定；C 組給予等量的生理鹽水。手術進行縫合皮膚時所有患者靜脈注射酮咯酸氨丁三醇30mg，且停用所有麻醉藥，并將氧流量調(diào)整為5L/min，手控通氣沖洗麻醉管路。術畢患者均不應用新斯的明拮抗殘余肌松，待自主呼吸恢復，呼之睜眼，潮氣量＞8mL/kg 時拔出喉罩后送麻醉蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）觀察 60min，生命體征平穩(wěn)后送回病房。維持患者BP 和HR 波動不超過術前基礎水平的20%。如果心率＜50 次/min，靜脈注射阿托品0.3mg；心率＞100 次/min，靜脈注射艾司洛爾注射液10mg。如果MAP 升高幅度超過基礎值的20%，排除麻醉深度因素，靜脈注射硝酸甘油10μg；MAP 下降幅度超過基礎值20%，靜脈注射去氧腎上腺素5μg；必要時可重復給藥。入PACU 后，三組患者均接PCIA，配方為：芬太尼600μg+酮咯酸氨丁三醇180mg，生理鹽水稀釋至100mL，背景輸注速率2mL/h，PCIA 劑量0.5mL，鎖定時間15min。若患者術后鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2≤90%），則立即停止鎮(zhèn)痛泵輸注，采取措施保持氣道通暢，必要時應用納洛酮拮抗；如出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢或不可忍受的頭暈等癥狀則停止術后鎮(zhèn)痛。

表1 三組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄患者一般情況及術中指標（手術時間、術中失血量及輸液量、麻醉藥物用量等）；術后24h 寒戰(zhàn)及PONV 發(fā)生情況、PONV 視覺模擬評分。術后 24h 惡心嘔吐發(fā)生情況及分級［1］：0 級，無惡心嘔吐；1 級，輕微惡心腹部不適，但無嘔吐；2 級，惡心嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物吐出；3 級，嚴重惡心嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出。如果PONV 3 級或患者要求使用止吐藥物，則靜脈注射托烷司瓊5mg。PONV 視覺模擬評分法［6］（visual analogue scale score，VAS）：1 分為無惡心嘔吐，依次遞增，10 分為最嚴重的的惡心嘔吐，其中≤4 分為輕度 PONV，5～6 分為中度 PONV，7≥為重度 PONV。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術情況的比較 三組患者手術時間、芬太尼用量、丙泊酚10mg/mL 用量、瑞芬太尼（20μg/mL）用量、入液量、出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者手術情況比較（）

表2 三組患者手術情況比較（）

組別 n 手術時間（min） 芬太尼用量（mg） 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（mg） 入液量（mL） 出血量（mL）C 組 50 105.3±17.2 0.190±0.012 337.2±54.1 0.76±0.10 1154.0±105.4 72.2±18.6 D 組 50 99.6±16.3 0.180±0.012 324.7±35.3 0.68±0.12 1156.0±95.1 68.6±17.6 DD 組 50 100.5±16.2 0.190±0.011 322.5±43.2 0.75±0.10 1148.0±112.9 71.8±19.1 F 1.461 1.075 0.889 0.211 0.154 0.109 P 0.234 0.343 0.927 0.813 0.857 0.898

2.2 三組患者術后24h 惡心嘔吐發(fā)生情況比較 D組和DD 組術后24h 的PONV 發(fā)生率較C 組明顯降低（P＜0.05）；而 D 組和 DD 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.3 三組患者術后24h 寒戰(zhàn)及PONV 視覺模擬評分比較 D 組和DD 組術后24h 的VAS 評分明顯低于C組（P＜0.05）；而 D 組和 DD 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。D 組和DD 組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05）；而 D 組和 DD 組寒戰(zhàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 4。

3 討論

全身麻醉和PCIA 是乳腺癌手術常采用的麻醉和術后鎮(zhèn)痛的方法［8］，然而術后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較高，給患者帶來極大的不適和損害，嚴重者可致傷口裂開、誤吸性肺炎、不能正常飲水和進食藥物，影響患者恢復質(zhì)量［9］。PONV 主要發(fā)生在手術后6h 或24h內(nèi)，但也可能持續(xù)達5d 甚至更久［6］。為減少PONV 混雜因素的影響，本研究選取PONV 高?；颊咦鳛橛^察對象。PONV 是一種較復雜的病理生理現(xiàn)象，涉及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)［6］，目前還沒有一種止吐藥物可以阻斷所有引起惡心嘔吐的受體。對于高?；颊邞摬扇《喾N模式、多種藥物的干預措施來進行預防［10］。

表3 三組患者術后24h 惡心嘔吐發(fā)生情況比較（例）

表4 三組患者術后24h 寒戰(zhàn)及VAS 評分比較

研究［9-11］表明，地塞米松單獨使用或聯(lián)合托烷司瓊、氟哌利多等預防PONV 安全有效。地塞米松止吐作用可能與其抑制炎癥介質(zhì)分泌，降低外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3 含量有關［11］。本研究中，地塞米松在手術結(jié)束前30min 給藥，給藥時間可能會影響其止吐效果，因為地塞米松起效時間較長，其最大止吐效果約在給藥后2h。所以在本研究中，地塞米松延遲給藥可能解釋了右美托咪定聯(lián)合地塞米松并沒有起到理想中的止吐效果。右美托咪定是一種α2 腎上腺素受體激動劑，是臨床麻醉中廣泛使用的藥物。有報道發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可很好地應用于預防惡心嘔吐［12-13］。其可能的主要原因有［7］：使用DEX 后可減少術中及術后阿片類藥物的用量；DEX 通過作用于中樞α2 受體而減少去甲腎上腺素的釋放，從而減少惡心嘔吐作用；兒茶酚胺的釋放使交感活性增高觸發(fā)引起惡心嘔吐，而DEX 可以降低交感活性，降低PONV 的發(fā)生。但目前的研究很難確定右美托咪定是否具有直接的抑制PONV 作用。右美托咪定的起效時間和峰值作用時間分別為給藥后5min 和15min，所以在本研究中，于手術結(jié)束前30min輸注右美托咪定，不僅保證了DEX 在手術結(jié)束時起效，而且對術中阿片類藥物或麻醉藥的消耗影響很小。Geng 等［14］的一項研究表明，右美托咪定（0.6μg/kg）并未減少術中瑞芬太尼使用量，但降低了術后（0～2h）惡心發(fā)生率。本研究中三組患者圍術期阿片類藥物使用無顯著差異，但與C 組相比，D 組和DD 組術后24hPONV發(fā)生率明顯降低，說明DEX 具有直接的抗惡心嘔吐作用，而不是通過減少圍術期阿片類藥物用量產(chǎn)生間接抗惡心嘔吐作用。近年來也有研究發(fā)現(xiàn)［15］，圍術期使用右美托咪定降低PONV 的發(fā)生，可能與術后血漿中胃動素（MTL，motilin）、胃泌素（GAS，gastrin）和血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的釋放減少有關。本研究嚴格控制了與PONV 的相關因素［9-10］，如術前禁食時間，術中補液量，術后避免單一應用阿片類藥物，不應用新斯的明拮抗肌松等。這在一定程度上排除了可能會干擾PONV 的因素。因此，右美托咪定止吐作用的主要機制可能是神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)。

在本研究中，D 組和DD 組患者術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率低于C 組。DEX 還可減少術后寒戰(zhàn)的發(fā)生，其機制可能與DEX 對鎮(zhèn)靜催眠、抑制機體的體溫調(diào)節(jié)中樞、提高寒戰(zhàn)閾值及抑制神經(jīng)元放電有關，這與徐保芹等［15］的研究相似。本研究24h 內(nèi)并未發(fā)生心動過緩，可能與右美托咪定劑量較低有關，但也要關注心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，單獨使用右美托咪定或與地塞米松聯(lián)合應用可顯著降低患者術后24h 內(nèi)PONV，并具有相似的止吐效果；同時可提高患者恢復期的質(zhì)量，有助于患者早期恢復。