王洋洋 張慶 戴永立 楊德順 楊志勇 王開明

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由交通事故損傷等原因造成[1]。解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能是踝關(guān)節(jié)骨折治療的基本原則。目前，臨床上多以切開復(fù)位內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折，但是術(shù)后并發(fā)癥會(huì)影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用于足踝外科。術(shù)者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可直接觀察到踝關(guān)節(jié)面和韌帶損傷情況，同時(shí)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)操作較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究對(duì)近年我科行手術(shù)治療的內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與踝關(guān)節(jié)鏡輔助下行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的臨床效果進(jìn)行比較，以期為內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為單純內(nèi)踝骨折并有絕對(duì)手術(shù)指征；②患者無(wú)血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證；③患者對(duì)本次治療方案知情同意。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部條件欠佳患者；②踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者；③患有精神疾病無(wú)法配合治療的患者；④隨訪資料不全患者。

2.一般臨床資料：對(duì)2017年1月至2019年1月安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科收治的內(nèi)踝骨折患者50例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將其中接受踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者納入研究組(25例)，接受常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者納入對(duì)照組(25例)。對(duì)照組男12例，女13例，年齡(34.5±6.3)(17～65)歲；右踝骨折10例，左踝骨折15例；交通事故傷8例，扭傷9例，重物砸傷8例。研究組男9例，女16例，年齡(38.5±8.2)(22～60)歲；右踝骨折11例，左踝骨折14例；交通事故傷10例，扭傷10例，重物砸傷5例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者入院后接受常規(guī)檢查、臨時(shí)石膏固定以及鎮(zhèn)痛和消腫等對(duì)癥治療。對(duì)所有患者行CT三維重建，必要時(shí)行踝關(guān)節(jié)MR檢查，明確受傷部位關(guān)節(jié)面和韌帶損傷情況。依據(jù)檢查結(jié)果制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。

2.手術(shù)方法：(1)對(duì)照組：采用常規(guī)內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位,行連續(xù)硬膜外麻醉。在內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)度約3 cm弧形切口,逐層切開,充分顯露骨折端,復(fù)位滿意后以克氏針臨時(shí)固定，再用松質(zhì)骨螺釘或半螺紋空心釘與骨折線垂直進(jìn)行固定。經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視確定骨折解剖復(fù)位，隨后逐層關(guān)閉傷口。(2)研究組：采用關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位,行連續(xù)硬膜外麻醉。在患側(cè)踝關(guān)節(jié)后方墊一軟枕以適當(dāng)抬高足部。在進(jìn)入關(guān)節(jié)后，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡全面探查踝關(guān)節(jié)，掌握骨折嚴(yán)重程度及韌帶損傷情況。首先徹底沖洗凝血塊，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面清理，有效修整關(guān)節(jié)軟骨面。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定骨折斷端，確保關(guān)節(jié)面平整光滑。在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下以經(jīng)皮克氏針對(duì)內(nèi)踝骨折進(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)內(nèi)踝骨折置釘自內(nèi)踝前丘向后外方置入。所有操作均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，以確保克氏針不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

3.術(shù)后處理：2組術(shù)后治療和護(hù)理方法一致。術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。以支具固定踝關(guān)節(jié)于功能位,適當(dāng)抬高,指導(dǎo)患者進(jìn)行功能練習(xí)。術(shù)后2 d,可帶支具不負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后3 d換藥。術(shù)后6～8 周患者適當(dāng)負(fù)重活動(dòng)。定期復(fù)查，根據(jù)骨愈合情況調(diào)整負(fù)重時(shí)間。

4.隨訪：術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查，行踝關(guān)節(jié)X線檢查。

5.觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)：記錄2組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)及Baird-Jackson評(píng)分法對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

2組患者的一般特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床特征比較

研究組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)后2組患者VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分及Baird-Jackson評(píng)分較治療前均顯著改善(均P<0.05)。全部患者均獲得1年隨訪。末次隨訪時(shí)研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，AOFAS評(píng)分和Baird-Jackson評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.652，10.332，10.543；均P<0.001)。研究組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率為92% (23/25),對(duì)照組為80% (20/25),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001) 。見表3～6。

表2 2組患者臨床觀察指標(biāo)比較

表3 2組患者VAS評(píng)分比較(分，

表4 2組患者AOFAS 評(píng)分比較(分，

表5 2組患者Baird-Jackson評(píng)分比較(分，

表6 2組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(AOFAS評(píng)分優(yōu)良率)比較

典型病例見圖1。

圖1 患者女，41歲，扭傷致左側(cè)內(nèi)踝骨折，行踝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 A 術(shù)前X線示內(nèi)踝骨折并分離移位 B 術(shù)前CT三維重建示內(nèi)踝骨折并分離移位，外踝韌帶止點(diǎn)撕脫骨折 C 關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)踝骨折線 D 行關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位后克氏針固定 E 術(shù)后即刻X線示骨折對(duì)位和對(duì)線良好，解剖復(fù)位 F 術(shù)后2周患者無(wú)明顯疼痛，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

討 論

內(nèi)踝骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。暴力損傷是內(nèi)踝骨折發(fā)生的主要原因，可造成部分韌帶損傷或韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折，嚴(yán)重暴力可導(dǎo)致三踝骨折[3-4]。Schottel等[5]認(rèn)為，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及關(guān)節(jié)面超過(guò)1/3時(shí)應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生概率。Lloyd等[6]生物力學(xué)研究結(jié)果表明，距骨相對(duì)于脛骨移位1 mm即會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力發(fā)生改變并增加最終形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎 的可能性。文獻(xiàn)報(bào)道37%～53%踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7-9]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效確定,但會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織和局部血液供應(yīng)造成破壞，在進(jìn)行重建時(shí)難以完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的完整性，可能直接影響骨折的愈合。術(shù)中二次損傷韌帶可能導(dǎo)致患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)慢性疼痛等并發(fā)癥[10]。此外,內(nèi)踝局部軟組織薄弱，術(shù)后可能出現(xiàn)皮膚破損和內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥。因此,有必要尋找更安全有效的內(nèi)固定術(shù)[11]。

目前，臨床上關(guān)節(jié)鏡被廣泛應(yīng)用于足踝外科。術(shù)者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以更直觀全面地探查踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，利于術(shù)中進(jìn)一步確診，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下可以進(jìn)行更精準(zhǔn)的復(fù)位和內(nèi)固定物植入，避免內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，減少軟組織損傷的發(fā)生,保留踝關(guān)節(jié)周圍軟組織及韌帶的完整性[12-13]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，對(duì)內(nèi)踝骨折在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行閉合復(fù)位和經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少和局部美觀等優(yōu)勢(shì)[14]。

本研究中研究組患者相較對(duì)照組患者住院時(shí)間短、術(shù)中出血量小、骨愈合時(shí)間短，術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分、Baird-Jackson評(píng)分以及AOFAS評(píng)分優(yōu)良率更高。這一結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療內(nèi)踝骨折更有優(yōu)越性。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[15]和[16]分析原因如下:①切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)面大，易對(duì)鄰近組織造成損傷，術(shù)中廣泛剝離可造成醫(yī)源性損傷和瘢痕攣縮，同時(shí)也使患者術(shù)中出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，難以使關(guān)節(jié)恢復(fù)術(shù)前的完整性；而采取關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折內(nèi)固定治療，不僅消除了上述弊端，還有助于術(shù)者更好地了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折端對(duì)位情況，避免出現(xiàn)骨折對(duì)位不齊、固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等情況。②術(shù)者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可清晰探查整個(gè)關(guān)節(jié)間隙，準(zhǔn)確了解病變部位、病變范圍及程度，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折碎片和積血的清洗更為徹底，且可直視固定骨折端，隨時(shí)調(diào)整克氏針方向，使復(fù)位更為精確?？耸厢樝鄬?duì)于螺釘而言缺乏加壓作用，但在關(guān)節(jié)鏡下可先進(jìn)行精確復(fù)位，之后應(yīng)用多根克氏針交叉固定，使內(nèi)固定具有一定的抗旋轉(zhuǎn)性，術(shù)后再輔以外固定同樣可獲得良好的臨床療效。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，克氏針較螺釘經(jīng)濟(jì)。因此本研究選擇克氏針固定而非螺釘固定。③部分踝關(guān)節(jié)骨折患者會(huì)發(fā)生下脛腓聯(lián)合分離[17-18]。在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)X線檢查時(shí)，如果患者攝片體位不準(zhǔn)確往往會(huì)發(fā)生漏診，而在關(guān)節(jié)鏡下可進(jìn)行精確診斷，避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)可對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療內(nèi)踝骨折的臨床療效良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。