揭強 李炳鉆 王建嗣 練志平

閉合性脛骨干骨折是兒童時期比較常見的骨折之一，骨折類型以斜形及螺旋形居多。此類骨折線較長，多數(shù)屬于不穩(wěn)定性骨折，單純傳統(tǒng)閉合復位長腿石膏固定治療具有一定局限性，如不能直接固定骨折端，固定時間久等[1]?？招睦β葆斣诠晒穷i骨折、踝關節(jié)骨折、髕骨骨折，甚至在兒童尺骨鷹嘴骨折等創(chuàng)傷骨折中，運用廣泛并取得了良好的療效[2-5]。 本研究采用閉合復位經(jīng)皮空心拉力螺釘固定治療兒童脛骨干骨折，有效地固定了骨折端，創(chuàng)傷小，術后無再移位，骨折愈合好，并發(fā)癥少。

資料與方法

一、資料

1．病例納入與排除標準：(1)納入標準：年齡≤14歲；新鮮閉合脛骨干骨折(或合并閉合性腓骨骨折，受傷至手術時間<2周)；依據(jù)Johner和Wruhs的字母數(shù)字組合分類法進行分型屬A1型或A2型；(2)排除標準：病理性骨折；骨折線長度小于該處骨折髓腔直徑3倍的A2型骨折；有蝶形骨折塊的A1型骨折；腓骨骨折需要固定者；合并其他部位骨折或重要神經(jīng)、肌腱、血管及臟器損傷；合并其他影響骨折愈合疾患，如佝僂病、神經(jīng)纖維瘤病等；隨訪資料不完整。

2．病例來源： 2015年1月至2018年12月在福建泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科接受閉合復位經(jīng)皮空心拉力螺釘固定的脛骨骨折病歷資料，同時符合納入標準，共64例；其中男50例，女14例；左側(cè)34例，右側(cè)30例。平均年齡年齡7.5(5～13)歲；骨折類型：A2型骨折41例，A1型骨折23例；致病因素：摔傷42例，高處墜落9例，車禍傷13例。單純脛骨干骨折41例，合并腓骨骨折23例；全部病例均為閉合性損傷，無伴神經(jīng)、血管損傷。所有病例均與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書及經(jīng)本院倫理委員會通過。

二、方法

1.手術：采用全身麻醉，患兒仰臥于可透視的手術臺上。術前確認C形臂X線機能完整透視小腿全長正側(cè)位，包括膝關節(jié)及踝關節(jié)。常規(guī)消毒鋪巾，兩助手進行對抗牽引糾正短縮及旋轉(zhuǎn)移位。術者運用端提擠按等手法對骨折端進行整復，糾正成角移位。術者觸摸骨折端對位對線明顯恢復后，雙手環(huán)握骨折端，囑遠端助手小幅度旋轉(zhuǎn)骨折遠端，使斷端齒合更緊密。經(jīng)透視確認骨折端復位良好，用復位巾鉗經(jīng)皮維持復位或用克氏針臨時固定，根據(jù)髓腔的大小及骨折線的長短，選擇空心拉力螺釘?shù)闹睆郊皵?shù)量；一般拉力螺釘?shù)闹睆?.0～4.5 mm。數(shù)量以2枚居多，少數(shù)需要3枚。掌握的原則是拉力螺釘方向與骨折線垂直。根據(jù)術前的設計進行術中定位，置入導針，與骨折邊緣距離相等，方向垂直骨折線。定位導針處切開皮膚，長約1.0～1.5 cm。用止血鉗鈍性分離至脛骨骨面，插入鉆頭專用的導入器，鉆孔。對側(cè)皮質(zhì)只鉆透一半即可；測深，絲錐攻絲近側(cè)部分皮質(zhì)，順著導針置入空心拉力螺釘,或帶墊片。術后透視確認螺釘螺紋越過骨折線，螺釘長短、位置適宜后，沖洗關閉切口，無菌敷料包扎，患肢長腿石膏后托固定(圖1)。

圖1 A～D 術中透視位置清晰準確 E 術后體表傷口美觀

2.功能訓練：術后次日開始行肌肉收縮訓練及足趾主被動屈伸活動訓練。術后3～4周更換為短腿石膏或支具固定，開始行膝關節(jié)功能訓練。術后5～6周拆除石膏或支具，行踝關節(jié)功能訓練。術后8～16周骨折愈合后，方可部分負重，逐步過渡到完全負重。

3.評價指標：根據(jù)手術護理單及麻醉單，記錄手術時間及術中出血量；隨訪期間評估骨折愈合、患肢功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生的情況；末次隨訪時，依據(jù)Johner-Wruhs評定標準對療效進行評定。

結(jié) 果

本組64例兒童脛骨干骨折，均未對腓骨進一步處理。平均手術時間為60.4(30～90)min；平均術中出血量為6.4(5～20)ml。所有患兒均獲得隨訪，平均隨訪時間為6.2(4～13)個月。骨折均愈合，愈合時間8～16周，平均11.3周。末次隨訪時，采用 Johner-Wruhs脛骨干骨折治療最終效果評價標準評定療效[6]，優(yōu)58例，良3例(表1)。術后2例出現(xiàn)皮下釘尾激惹癥狀，骨折愈合后取出螺釘，癥狀消失。均無切口感染、再移位、空心螺釘斷裂及跛行等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

兒童脛骨干骨折約占兒童管狀骨骨折的15%[7]，按骨折穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性骨折。不完全性、青枝及簡單橫形骨折屬于穩(wěn)定性骨折，對于穩(wěn)定性骨折，只需復位后長腿前后石膏托固定，也可以管型石膏固定[8]。Johner和Wruhs又將脛骨干骨折分為單純、蝶形及粉碎性骨折；每類又各細分為3型，共九型。其中A1型為單純螺旋形骨折；A2型為單純斜形骨折[9]。斜形及螺旋形骨折，多由扭轉(zhuǎn)暴力造成；骨折線較長，往往不在同一個平面，為不穩(wěn)定性骨折。單純脛骨骨折，由于小腿三頭肌及趾長屈肌的收縮作用和腓骨的支撐作用，易造成脛骨的成角畸形；在斜形骨折或螺旋形骨折中發(fā)生成角畸形的更為多見。脛腓骨均完全骨折，在小腿前外側(cè)肌群的作用下，易發(fā)生脛骨向內(nèi)成角，多數(shù)伴有短縮移位。對于斜形、螺旋形等不穩(wěn)定性脛骨干骨折，采取保守治療可能出現(xiàn)復位丟失、成角、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥[10]，因此，對于不穩(wěn)定性兒童脛骨干骨折，臨床上多選擇手術治療。蘇馳等[11]認為手術治療在提高復位質(zhì)量、維持復位效果、穩(wěn)定骨折斷端、縮短住院時間、減輕患兒痛苦、實現(xiàn)早期負重鍛煉、降低晚期并發(fā)癥等方面均存在明顯優(yōu)勢。

表1 64例兒童脛骨干骨折治療最終Johner-Wruhs標準效果評價

對于兒童斜形及螺旋形脛骨干骨折的手術方法也較多，報道的效果也相差較大。傳統(tǒng)的切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定與成人骨科一樣，術中暴露區(qū)域大，骨膜剝離多，對軟組織及骨膜損傷大，易出現(xiàn)骨折愈合不良、術后感染、鋼板取出后再骨折等并發(fā)癥，目前已不作為兒童脛腓骨骨折治療的首選。外固定架或鎖定鋼板外固定技術存在固定復雜、釘?shù)栏腥?、護理困難等弊端，部分患兒及家屬難以接受。甄允方等[12]認為，使用Ilizarov外固定架治療，其具有適應證廣、手術操作簡單、可閉合復位、損傷小、利于骨折愈合、骨折穩(wěn)定性好的優(yōu)點，但要注意術中血管和神經(jīng)損傷以及術后針道感染、負重后骨折成角、斷針等并發(fā)癥。胡成挺等[13]運用鎖定鋼板外固定進行治療，取得了良好的臨床療效；但因存在釘?shù)栏腥?、護理困難等不足，需要患兒及家屬依從性。閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法越來越受到大多數(shù)學者的青睞。該方法中每根彈性髓內(nèi)釘均利用其良好的彈性力作用于骨髓腔的 3 個接觸點來實現(xiàn) 抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)及軸向和橫向的穩(wěn)定性。然而，長斜形或螺旋形骨折本身存在明顯的軸向不穩(wěn)定性，其生物力學固定優(yōu)勢明顯下降。計忠宇等[14]研究運用彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折，結(jié)果顯示骨折愈合好，有利于患肢功能恢復，安全可靠。但其手術時間為40～110 min，中位數(shù)為60 min; 術中出血量為30～70 ml，中位數(shù)為40 ml；是否與手術操作有關，有待商榷。兒童斜形或螺旋形脛骨干骨折為不穩(wěn)定性骨折；其治療的重點不在于追求解剖復位，而在于如何有效地維持復位后的位置，防止再移位。采用閉合復位經(jīng)皮空心拉力螺釘固定，可滿足保護骨折端局部血供、保護骺板不受損傷的前提條件[15]，同時具有手術操作時間短，術中出血少，對骨折端血液供應干擾小，有效穩(wěn)定骨折端防止再移位以及術后并發(fā)癥少的優(yōu)點。

閉合復位經(jīng)皮空心拉力螺釘固定是之前筆者的經(jīng)皮皮質(zhì)骨螺釘固定的基礎上進行改進的[16]。與之前的方法相比，此方法對骨折端用拉力螺釘直接進行加壓固定，增強了骨折端的穩(wěn)定性。利用導針，置釘更準確，節(jié)約了手術時間，減少了術中出血量，符合兒童骨折的治療原則，不失為一種有效的治療方法。

需要強調(diào)的是，首先要掌握適應證。此方法適用于斜形或螺旋形脛骨干骨折，同時需要滿足骨折線的長度是該處骨折髓腔直徑的3倍及3倍以上。對于骨折線長度不足3倍髓腔直徑的短斜形骨折、有蝶形骨折塊的螺旋形骨折、橫形骨折以及粉碎性骨折，嚴重的開放性骨折，合并神經(jīng)血管損傷的脛骨干骨折，為禁忌證。其次，術前根據(jù)小腿全長正側(cè)X線片，測量髓腔直徑及骨折線長度，擬定空心拉力螺釘大小及數(shù)量。再者，當閉合復位成功后，用復位巾鉗經(jīng)皮維持復位或用克氏針做臨時固定。透視下定位，置入導針，置入的方向與骨折線或骨折面垂直。鉆孔時需用保護套筒保護軟組織。由于空心拉力螺釘?shù)尼旑^是自鉆自攻型，故絲攻只需攻近側(cè)的部分皮質(zhì)。擰入螺釘時，對側(cè)骨折端需助手或使用物體對抗頂住，防止擰入時骨折端發(fā)生分離。術中透視確認拉力螺釘?shù)穆菁y越過骨折端，才能起到拉力加壓作用。最后，由于兒童骨質(zhì)的特點，空心拉力螺釘固定非堅強內(nèi)固定，術后一定輔助石膏外固定。

綜上所述，閉合復位經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療斜形或鏍旋形兒童脛骨干骨折，需要嚴格把握適應證。術后應輔助石膏外固定。該方法具有操作時間短，出血量少，固定可靠，骨折愈合好以及術后并發(fā)癥少，既符合兒童骨折治療的微創(chuàng)原則，又符合外科快速康復的理念。但是，由于非對照性試驗、缺乏中長期隨訪等不足，本研究存在局限性，需要進一步觀察隨訪病例中恢復情況，以進一步驗證臨床療效。