周細標

（豐城市中醫(yī)院功能科，江西 宜春331100）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，隨剖宮產(chǎn)率升高，CSP發(fā)生率逐年升高[1]。CSP發(fā)病主要是由于手術操作導致內(nèi)膜損傷，造成子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，受精卵著床后出現(xiàn)底蛻膜缺損導致切口妊娠。CSP早期無明顯特殊臨床癥狀，與難免流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、人流后局部妊娠組織殘留不易區(qū)分，若在未準確診斷情況下盲目刮宮，通常無法完全清除孕囊，病情嚴重者甚至會大出血或子宮穿孔而被迫切除子宮[2]。近年來，超聲是診斷CSP可靠方法，且瘢痕妊娠影像學表現(xiàn)特異：胎盤組織或?qū)m內(nèi)孕囊位置低，著床于子宮下段切口瘢痕處，與手術切口肌層無分界，孕囊種植下段前壁切口處，且宮頸無異常表現(xiàn)[3]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）是婦科檢查主要方式，臨床應用中取得顯著效果，但在CSP診斷中能否準確反映CSP征象，提高診斷準確性仍需進一步探究。基于此，本研究探究TVCDS檢查在剖宮產(chǎn)后切口瘢痕妊娠孕婦診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年10月至2019年10月診治的CSP孕婦90例，年齡20～39歲，平均（29.12±4.33）歲；停經(jīng)時間36～102 d，平均（58.45±10.22）d；本次距上次剖宮產(chǎn)時間1～5年，平均（2.44±0.58）年；產(chǎn)次1～4次，平均（2.86±0.53）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次68例，≥2次22例。

1.2 納入及排除標準納入標準：人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈陽性；存在剖宮產(chǎn)史，妊娠包塊位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，病理檢查顯示滋養(yǎng)細胞或絨毛組織；表現(xiàn)為少量無痛性陰道流血，伴輕微下腹疼痛，部分孕婦存在腰骶部疼痛；均行TVCDS檢查；簽署知情同意書。排除標準：生殖道急慢性炎癥者；子宮畸形或子宮肌瘤者；陰道流血者；存在TVCDS檢查禁忌證者。

1.3 方法采用IU22彩色多普勒超聲診斷儀（Phillips），探頭頻率設置：經(jīng)腹3～5 MHz，經(jīng)陰道5～9 MHz；指導患者充盈膀胱，平臥位，經(jīng)腹探頭平掃腹部，仔細觀察盆腔形態(tài)、子宮形態(tài)及其附件、血流情況，注重觀察切口瘢痕部位，檢查是否存在孕囊或異常包塊；轉(zhuǎn)換經(jīng)陰道檢查模式，指導患者排空膀胱，截石位，將無菌避孕套套于陰道探頭上，常規(guī)掃查子宮后，觀察著床位置、孕囊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等情況，并分析宮腔、宮頸管、周圍與切口關系，并測量瘢痕切口及殘余肌層厚度，觀察孕囊周圍血流等；圖像收集：采集并保存以下圖像，子宮橫切面、縱切面、妊娠囊最大橫切面及縱切面；并觀察妊娠滋養(yǎng)層彩色血流情況；圖像采集過程中，根據(jù)宮腔情況不同，實時調(diào)節(jié)深度、增益、取樣框大小、取樣容積、聚焦等參數(shù)至獲取圖像清晰滿意；測量與數(shù)據(jù)獲取標準：于最大橫切面與縱切面上分別測量病灶組織上下徑、前后徑及左右徑，于子宮矢狀面對最薄處殘余肌層厚度進行測量，測量時放大圖像，以清晰反映殘余肌層與絨毛關系，并將游標尺放于子宮漿膜層內(nèi)源和絨毛組織外緣，同一處測量3次，取平均值；診斷標準：宮頸管及宮腔內(nèi)無孕囊，孕囊位于子宮峽部前壁，且超聲下僅見混合性回聲包塊或原始心管搏動，妊娠囊與膀胱壁間缺少正常肌層，混合回聲包塊或孕囊周圍存在高速低阻型血流信號，且多數(shù)情況下阻力指數(shù)（RI）＜0.5。

1.4 觀察指標TVCDS診斷CSP符合率；CSP聲像圖特點；臨床治療方案。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 TVCDS診斷CSP符合率90例CSP孕婦中，經(jīng)病理證實孕囊型63例，混合回聲型27例，TVCDS正確診斷83例，符合率92.22%，誤診7例，誤診率7.78%，見表1。

2.2 CSP聲像圖特點90例CSP孕婦中，TVCDS正確診斷孕囊型59例，混合回聲型24例，孕囊型聲像特征：主要表現(xiàn)為子宮增大，宮頸管和宮腔上段未見妊娠囊影像；于子宮前壁切口瘢痕處顯示妊娠囊，其中18例顯示原始心管搏動和胎芽；子宮前壁切口瘢痕處和妊娠囊周邊顯示豐富血流信號，且RI＜0.5，子宮宮頸內(nèi)口閉合；同時，根據(jù)切口瘢痕與妊娠囊位置關系可分為Ⅰ型：部分妊娠囊邊緣位于瘢痕切口處18例，大部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)，膀胱、妊娠囊間存在肌層回聲，厚度為0.20～0.77 cm；并于子宮前壁切口處顯示條狀血流信號；Ⅱ型：妊娠囊位于瘢痕切口內(nèi)24例，妊娠囊為楔形，陷入子宮前壁切口，且與膀胱間肌層菲薄，部分僅存在漿膜層回聲，厚度為0～0.29 cm；超聲顯示妊娠囊周邊和子宮前壁切口處血流信號豐富；Ⅲ型：妊娠囊凸向膀胱方向17例，部分妊娠囊由下段凸向膀胱，且子宮形態(tài)不規(guī)則，膀胱與妊娠囊間肌層消失，僅存在漿膜層影像；且妊娠囊周邊探測到豐富血流信號?；旌匣芈曅吐曄裉卣鳎?4例混合回聲型孕婦圖像表現(xiàn)及孕囊類型存在較大不同，子宮前壁下段明顯膨大，呈高低相間混合性回聲，且無明顯界限，并與膀胱間肌層菲薄，測量厚度＜0.2 cm；超生可見五彩血流信號，表現(xiàn)為高速低阻型。

表1 TVCDS診斷CSP符合率[n（%）]

2.3 臨床治療結局15例孕囊型CSP孕婦（均為Ⅰ型）HCG＜2 000 U/L，符合手術指征，行宮腔鏡手術；另48例孕囊型CSP孕婦和27例混合回聲型CSP孕婦HCG＞2 000 U/L，超聲引導下甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注，HCG下降＞15%，再次復查超聲；其中12例孕囊型孕婦藥物注射治療后超聲顯示切口瘢痕厚度＞3 mm，實施腹腔鏡手術切除妊娠病灶，其他孕婦顯示瘢痕厚度＜2 mm，實施腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術，術后HCG水平均恢復正常水平。

3 討論

目前，CSP病因尚未明確，通常認為因剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良造成瘢痕寬大，炎性反應導致瘢痕部位產(chǎn)生微小裂孔，受精卵發(fā)育遲緩或運行過快時，經(jīng)宮腔時還不具備種植能力，當?shù)诌_切口瘢痕處時可經(jīng)裂孔至子宮肌層而著床[4]。CSP缺乏特異性，目前TVCDS是主要診斷方法，敏感性高達84.6%以上[5]。經(jīng)陰道超聲檢查時，陰道探頭頻率高，分辨力增加，并可避免腸氣干擾，超聲聲束從側方或膀胱后方進入膀胱，產(chǎn)生混響偽象，圖像更加清晰，病灶檢出率更高[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，90例CSP孕婦中，TVCDS診斷CSP符合率92.22%，與許延黎[7]研究結果相似。此外，TVCDS檢查具有無創(chuàng)、簡便、準確等優(yōu)勢，已成為CSP診斷首選方式，但臨床檢測中同樣存在誤診情況。本研究發(fā)現(xiàn)，90例CSP孕婦中誤診7例，其原因可能在于檢驗醫(yī)師未結合病史及臨床表現(xiàn)，未清楚掌握分型及聲像圖特征，超聲檢測技術不足所致。CSP超聲表現(xiàn)存在多樣性，鑒別診斷時需與以下疾病鑒別。滋養(yǎng)細胞：混合回聲型CSP表現(xiàn)與滋養(yǎng)細胞易混淆，而滋養(yǎng)細胞多發(fā)生于葡萄胎清宮術后及流產(chǎn)后，多伴卵巢黃素囊腫；囊性結構表現(xiàn)為擴張血管，超聲可見病灶內(nèi)血流較為豐富，探及動靜脈瘺頻譜，且HCG異常升高；難免流產(chǎn)：妊娠囊下移至宮頸內(nèi)口的難免流產(chǎn)與孕囊型CSP易產(chǎn)生混淆，但發(fā)生難免流產(chǎn)時妊娠囊常出現(xiàn)萎縮、塌陷，且邊緣模糊不清，多無胎心搏動，而偶見胚芽，TVCDS檢查CSP時應與上述疾病進行鑒別診斷[8-10]。

目前，CSP治療的主要目的在于子宮破裂前抑制胚胎生長，切除妊娠囊，避免大出血，并有效保留生育功能[11-12]。近年來，CSP治療主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、肌層缺損程度、孕齡、有無生育需求等多方面情況選擇科學治療方案[13-15]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，TVCDS正確診斷59例孕囊型CSP，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型24例，Ⅲ型17例，Ⅰ型治療以宮腔鏡術為主，Ⅱ、Ⅲ型及混合回聲型以腹腔鏡術為主。TVCDS檢查時距病灶組織近，不受腸氣影響，可清晰顯示病灶結構，肌壁厚度、血流信號及胎心搏動等影像學信息，對病灶分型診斷具有重要作用，有利于臨床制定科學有效治療方案。

綜上所述，TVCDS能清晰顯示瘢痕子宮范圍、位置、血供及子宮肌壁厚度，并可進行準確分型，有助于臨床根據(jù)診斷結果制定個體化治療方案。