金勇，陳朝霞

（福建省南平市人民醫(yī)院，福建 南平353000）

不寧腿綜合征（RLS）也稱睡眠腳動(dòng)癥，是一種感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。RLS在終末期腎臟病（ESRD）患者中較常見(jiàn)，這種與ESRD相關(guān)的不寧腿綜合征稱之為尿毒癥不寧腿綜合征，該病會(huì)進(jìn)一步損害尿毒癥患者生活質(zhì)量和健康狀況。本研究探究羅匹尼羅聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)尿毒癥不寧腿綜合征患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年6月至2019年9月本院收治的尿毒癥不寧腿綜合征患者30例，隨機(jī)分為治療組和安慰劑組，各15例。治療組男9例，女6例；年齡39～72歲，平均年齡（50±10.2）歲；透析時(shí)間3～120個(gè)月，平均（60±18）個(gè)月；平均Kt/V（1.2±0.4）。安慰劑組男8例，女7例；年齡40～70歲，平均年齡(45±11.5)歲；透析時(shí)間12～120個(gè)月，平均（55±11）個(gè)月，平均Kt/V(1.3±0.2)。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥不寧腿綜合征［1］：①移動(dòng)雙腿的沖動(dòng)，通常伴隨腿部不舒服或不愉快感覺(jué)；②在休息或不活動(dòng)的時(shí)，如躺著或坐著時(shí)，不愉快感覺(jué)開(kāi)始出現(xiàn)或惡化；③運(yùn)動(dòng)的沖動(dòng)或不愉快感覺(jué)可通過(guò)下肢運(yùn)動(dòng)部分或完全緩解，或者需要一直活動(dòng)；④活動(dòng)沖動(dòng)或不愉快感覺(jué)晝輕夜重，甚至僅在晚上發(fā)作；⑤以上癥狀的發(fā)生與其他疾病無(wú)關(guān)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)符合尿毒癥不寧腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；血液透析≥3個(gè)月，且透析劑量充分；臨床情況穩(wěn)定，四肢肌力正常，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，能耐受一般體力活動(dòng)，能堅(jiān)持1周3次運(yùn)動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥狀態(tài)；拒絕參與本研究；存在本研究藥物禁忌證。

1.4 方法兩組患者予以常規(guī)血液透析治療，每周3次，每次4 h，透析后給予EPO糾正貧血將血紅蛋白維持在110～130 g/L，安慰劑組配合服用安慰劑，由本院制劑中心生產(chǎn)，由普通面粉填充于空膠囊中制作完成。治療組在安慰劑組基礎(chǔ)上聯(lián)合羅匹尼羅（重慶植恩藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130044，規(guī)格：0.5 mg×30 s）和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，患者睡前服用羅匹尼羅，每次0.25 mg，每天1次，若患者臨床癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，將藥物劑量每5天增加1倍，最大劑量每天2 mg，直至臨床癥狀滿意控制或有明顯不良反應(yīng)不能耐受；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用臥位腳踏器，每周3次，每次30 min，分3組完成，每組10 min，休息10 min，開(kāi)始下一組運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度50%～60%。兩組均持續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)①精神衛(wèi)生相關(guān)評(píng)估指標(biāo)：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)患者治療前后進(jìn)行RLS量化評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、抑郁程度評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分。其中RLS量化評(píng)分按RLS病情嚴(yán)重程度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分；生活質(zhì)量通過(guò)健康調(diào)查簡(jiǎn)易問(wèn)卷（medical outcomes study，SF-36）進(jìn)行評(píng)估；抑郁評(píng)分采用抑郁量表和自我評(píng)估獲取，睡眠質(zhì)量評(píng)估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量表（PSQI）進(jìn)行評(píng)估［2］。②身體表現(xiàn)水平：通過(guò)進(jìn)行5次坐立試驗(yàn)（STS-5）、30 s坐立試驗(yàn)（STS-30）、6 min步行試驗(yàn)（6MWD）等測(cè)試［3］，評(píng)估患者身體表現(xiàn)水平。③不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Sigma Stat 4.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精神衛(wèi)生相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較治療前，兩組RLS量化評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、抑郁程度評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12周后，治療組評(píng)分情況較治療前明顯改善（P＜0.05），安慰劑組無(wú)明顯改善，部分指標(biāo)甚至惡化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者精神衛(wèi)生相關(guān)指標(biāo)比較（±s，分）

表1 兩組患者精神衛(wèi)生相關(guān)指標(biāo)比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與安慰劑組治療后比較，bP＜0.05

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2.2 兩組身體表現(xiàn)水平比較治療前，兩組STS-5、STS-30、6MWD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12周后，治療組均較治療前明顯改善，且優(yōu)于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者身體表現(xiàn)水平相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者身體表現(xiàn)水平相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與安慰劑組治療后比較，bP＜0.05

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2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較治療組有1例患者出現(xiàn)惡心欲嘔癥狀，1例出現(xiàn)短暫頭暈癥狀；安慰劑組有例1患者產(chǎn)生惡心欲嘔癥狀。兩組患者不良反應(yīng)均可耐受，且不適癥狀很快消失。

3 討論

不寧腿綜合征是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在尿毒癥血液透析患者中發(fā)病率較高，最近國(guó)際不寧腿綜合征研究組（IRLSSG）標(biāo)準(zhǔn)的研究［4］報(bào)告終末期腎病（ESRD）透析患者不寧腿綜合征的患病率為6.6%～21.5%［5］，在普通人群中患病率僅有5%，此外，部分患者因不能耐受而終止透析，導(dǎo)致透析不充分。尿毒癥不寧腿綜合征是一種最主要的繼發(fā)性不寧腿綜合征，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚不清楚。盡管與特發(fā)性RLS比，尿毒癥RLS的研究相對(duì)較少，但有研究提示，該病可能與多巴胺系統(tǒng)功能障礙及與大腦某些區(qū)域需要的特定的鐵儲(chǔ)存減少、基因異常、體內(nèi)激素水平變化有關(guān)。尿毒癥RLS除了上述可能的發(fā)病機(jī)制外，可能還與及鈣/磷代謝紊亂、iPTH異常等多種因素有關(guān)。而多巴胺能系統(tǒng)功能障礙是其中最重要的機(jī)制之一［6］。有研究表明不寧腿綜合征患者多巴胺D2、D3、D4受體水平明顯降低［7］，在夜間尤為明顯，導(dǎo)致了RLS癥狀常在夜間發(fā)作或加重，因此，補(bǔ)充多巴胺受體激動(dòng)劑等能有效緩解患者臨床癥狀。

多巴胺受體激動(dòng)劑包括麥角類與非麥角類，是目前治療RLS的主要用藥。國(guó)外研究顯示，多巴胺受體激動(dòng)劑可改善RLS的癥狀和睡眠，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)［8］。但麥角類多巴胺激動(dòng)劑被報(bào)道與限制性心瓣膜疾病有關(guān)［9］，同時(shí)，會(huì)增加胸膜及肺纖維化的風(fēng)險(xiǎn)［10］，導(dǎo)致相關(guān)藥物無(wú)法在RLS長(zhǎng)期治療中使用。鹽酸羅匹尼羅是一種非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑，在治療不寧腿綜合征中不良反應(yīng)少，是第一個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療中-重度不寧腿綜合征的藥物。鹽酸羅匹尼羅通過(guò)與受體結(jié)合的方式興奮多巴胺受體，其對(duì)D2、D3、D4親和力明顯高于溴隱亭、培高利特或多巴胺等［11］。該藥在肝臟代謝滅活，主要從肝臟排泄，半衰期6～8 h，腎功能不受影響，因而在尿毒癥患者中耐受性較高，劑量可達(dá)每天18 mg。Pellecchia等［12］研究表明，慢性血液透析不寧腿綜合征患者服用羅匹尼羅和服用左旋多巴在改善IRLS評(píng)分和睡眠方面，前者較后者高40%。這些研究均表明羅匹尼羅在治療RLS中療效顯著，不良反應(yīng)少，尤其在尿毒癥不寧腿綜合征人群中顯示了良好的治療作用和極佳的耐受性，與本研究結(jié)果一致。

慢性血液透析患者的共同的特點(diǎn)是肌肉總量進(jìn)行性下降，這是由于尿毒癥本身及血液透析治療的分解作用造成的［13］。有研究顯示，血液透析不寧腿綜合征患者較特發(fā)性RLS患者肌肉萎縮更嚴(yán)重，有氧運(yùn)動(dòng)或抵抗運(yùn)動(dòng)可逆轉(zhuǎn)或停止慢性血液透析患者的肌肉萎縮［14］，從而改善患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。目前的數(shù)據(jù)尚不能完全闡明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善RLS癥狀的原理。但有氧運(yùn)動(dòng)能增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)（腦內(nèi)啡肽），阿片系統(tǒng)參與RLS發(fā)病機(jī)理，而有研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性不寧腿綜合征患者丘腦中腦內(nèi)啡肽水平降低［15］，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善尿毒癥RLS臨床癥狀明顯，同時(shí)，可提高患者的身體表現(xiàn)水平。

綜上所述，羅匹尼羅聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療尿毒癥不寧腿綜合征療效顯著，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣運(yùn)用。