孫可心

（遼健集團(tuán)撫礦總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 撫順113000）

重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，屬于一種醫(yī)院獲得性感染。重癥患者的各項(xiàng)生命體征均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且其機(jī)體免疫能力低下，因此，在進(jìn)行呼吸機(jī)治療時(shí)極易引發(fā)肺炎，最終導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重受損，甚至還有可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，病情難以恢復(fù)[1]。目前，臨床治療重癥VAP主要以抗生素藥物為主，但該治療方法僅能發(fā)揮藥物的生物效應(yīng)，不能及時(shí)幫助患者清除氣道堵塞物，對(duì)肺功能改善也無明顯作用，感染狀況難以在短時(shí)間內(nèi)得到控制，因此，治療效果不理想。有研究認(rèn)為，纖維支氣管鏡輔助治療可有效清理肺內(nèi)淤積的分泌物，有良好的人工干預(yù)效果[2]。基于此，本研究探究纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年7月至2019年8月本院收治的102例重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者作為研究對(duì)象，使用信封法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組51例。對(duì)照組男28例，女23例；年齡26～75歲，平均（53.94±3.67）歲；VAP類型：早發(fā)性26例，晚發(fā)性25例；病原菌：細(xì)菌48例，真菌3例。觀察組男27例，女24例；年齡25～75歲，平均（54.18±3.50）歲；早發(fā)性25例，晚發(fā)性26例；病原菌：細(xì)菌47例，真菌4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；白細(xì)胞水平高于基礎(chǔ)白細(xì)胞的25%；出現(xiàn)呼吸道膿性分泌物溢出；經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)、有空洞。排除標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙；患肺部惡性腫瘤、肺結(jié)核；存在纖維支氣管禁忌證：

1.2 方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，使用吸痰管吸出患者深部痰液作為標(biāo)本，而后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，通過細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果與藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定相應(yīng)的抗生素治療方案。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用纖維支氣管鏡輔助治療，指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)喉部表面進(jìn)行麻醉，隨后在咽喉部噴灑2%利多卡因5 mL、地西泮10 mg；將纖維支氣管鏡插入鼻腔直至支氣管，通過CT檢查結(jié)果確定支氣管病變的方位，同時(shí)，了解置管黏膜病變程度；將經(jīng)活檢孔將滅菌后的0.9%氯化鈉注射液（溫度控制在37℃）注入支氣管，每次20 mL，共5次；注射完畢后等待2 min，然后再將纖維支氣管鏡插入病變位置，利用負(fù)壓引流原理將灌洗液和分泌物吸出，最后向內(nèi)注入20 mL的敏感抗生素，每3天1次。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)水平、肺部感染（CPIS）評(píng)分及炎性因子水平。呼吸力學(xué)指標(biāo)包含氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（Raw）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）及呼吸做功（WOB）。肺部感染（CPIS）評(píng)分量表包含7個(gè)評(píng)估維度，即體溫、氣管分泌物、氧合情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng)結(jié)果。量表總分0～12分，得分越高說明受檢者肺部感染程度越嚴(yán)重。炎性因子指標(biāo)包含血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8），通過抽取患者5 mL清晨空腹外周靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒為炎癥標(biāo)志物聯(lián)合測(cè)定試劑盒（貴州納迅生物科技有限公司，黔械注準(zhǔn)20182400007），檢測(cè)方法為微流控芯片化學(xué)發(fā)光法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸力學(xué)水平比較治療前，兩組PIP、Raw、Cdyn、WOB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組PIP、Raw、WOB水平明顯低于對(duì)照組，Cdyn水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組呼吸力學(xué)水平比較（±s）

表1 兩組呼吸力學(xué)水平比較（±s）

注：t1、P1，治療前組間比較；t2、P2，治療后組間比較

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2.2 兩組血清炎性因子和肺部感染評(píng)分比較治療前，兩組炎性因子水平及CPIS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平及CPIS評(píng)分明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性因子和肺部感染評(píng)分比較（±s）

表2 兩組血清炎性因子和肺部感染評(píng)分比較（±s）

注：t1、P1，治療前組間比較；t2、P2，治療后組間比較

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3 討論

重癥VAP患者的肺部、氣道等部位通常會(huì)積蓄較多的分泌物，并會(huì)直接影響肺泡的氧合功能，導(dǎo)致二氧化碳和氧氣的交換過程難以順利完成，造成患者通氣、換氣功能嚴(yán)重下降[4]。如果重癥VAP患者的感染情況持續(xù)加重則有可能發(fā)展為全身性炎癥，進(jìn)而延長(zhǎng)病程，威脅生命安全。因此，對(duì)患者開展準(zhǔn)確、高效的臨床治療尤為重要，且需以減輕炎癥、清除肺部分泌物為主要目標(biāo)[5]。

臨床治療重癥VAP通常會(huì)首選廣譜抗生素，但由于這類患者病情嚴(yán)重、復(fù)雜，加之病原菌尚無法確定，因此，僅醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治療缺乏專業(yè)數(shù)據(jù)指導(dǎo)，最終治療效果不理想[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PIP、Raw、WOB水平明顯低于對(duì)照組，Cdyn水平則明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明相比單純的常規(guī)治療，加上纖維支氣管鏡進(jìn)行輔助治療可更好地改善患者的呼吸情況。究其原因，纖維支氣管鏡最初被臨床用于診斷疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)也開始逐漸成為了一種治療手段。一般情況下，操作者在為患者行常規(guī)灌洗吸痰時(shí)無法直觀看到吸痰過程，視野受限，因而難以徹底將支氣管內(nèi)的痰液清出，進(jìn)而不利于后續(xù)治療。纖維支氣管鏡的鏡體彎曲度佳、材質(zhì)柔軟安全，將其深入支氣管則可以使操作者清晰觀察到患者體內(nèi)情況，進(jìn)而展開全面、高效的清理工作[7-8]。當(dāng)分泌物被清理干凈后，患者的呼吸道則可被糾正回通暢狀態(tài)，肺泡的交換功能也可回歸正常，這能有效避免分泌物導(dǎo)致的感染進(jìn)一步擴(kuò)散，同時(shí)，為后續(xù)的抗生素藥物使用創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平及CPIS評(píng)分均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。該結(jié)果反映纖維支氣管鏡輔助治療可更有效地降低炎性因子水平，減輕感染程度。重癥VAP患者通常全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，對(duì)TNF-α、IL-6和IL-8指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)具有重要意義，可有效反映當(dāng)下的感染程度，進(jìn)而有利于調(diào)整治療方案。TNF-α是一種參與了機(jī)體抗感染免疫應(yīng)答過程的炎癥反應(yīng)介質(zhì)，由巨噬細(xì)胞分泌，因此，能較好地反映炎癥程度。IL-6對(duì)于調(diào)節(jié)多種細(xì)胞生長(zhǎng)與分化具有關(guān)鍵作用，同時(shí)，還具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、造血等功能，該物質(zhì)在機(jī)體出現(xiàn)疾病時(shí)會(huì)有較靈敏的表達(dá)[9]。IL-8是一種內(nèi)源性趨化因子，該物質(zhì)的生物學(xué)活性主要體現(xiàn)在吸引和激活中性粒細(xì)胞方面，其調(diào)節(jié)人體病理過程的作用已獲得臨床普遍的認(rèn)可[10]。纖維支氣管鏡除了能將分泌物吸取干凈外，還可將取出的痰液標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，當(dāng)獲得患者感染的病原菌及藥敏結(jié)果后，醫(yī)生則可有針對(duì)性地制定抗生素治療方案，進(jìn)而避免藥物濫用帶來的額外風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，高效殺滅局部病原菌，使炎癥因子水平下降，這對(duì)控制肺部感染具有積極意義。

綜上所述，使用纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者可顯著改善患者的呼吸狀況，還可為后續(xù)合理制定用藥方案提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)而有效減輕患者的感染水平，值得臨床推廣運(yùn)用。