馬智麗，毛國順，李利

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院，安徽 阜陽236000；2.阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽236000）

X連鎖無丙球蛋白血癥（X-linked agammaglobulinemia，XLA）為X染色體隱性遺傳，主要為男性患病，女性攜帶，BTK突變?yōu)槠渲虏≡颍珺TK基因全長37.5 kb，編碼的蛋白質(zhì)屬于酪氨酸激酶家族，共包含659個氨基酸，發(fā)生在BTK基因任意位置的突變均可影響蛋白質(zhì)功能，造成機體免疫球蛋白缺乏或降低及B細胞分化障礙，造成B細胞顯著減少[1]，而機體各種免疫球蛋白均是由B細胞分泌的[2]，從而使患者自身免疫功下降，發(fā)生反復(fù)感染，因XLA患者通常保留抗病毒免疫功能[3]，所以感染以細菌為主，可累及呼吸道、胃腸道和皮膚等[4]。本研究回顧性分析2017年1月至2018年1月因反復(fù)感染最后經(jīng)基因診斷確診為X連鎖無丙球蛋白血癥3例患兒的臨床資料，探討X連鎖無丙種球蛋白血癥臨床表現(xiàn)特點及基因診斷的重要性。

1 臨床資料分析

1.1 病例1患兒，男性，1歲9個月，因發(fā)熱、咳嗽5 d，嘔吐1 d，口嘴歪斜2 h入院?；純?0月齡時曾患敗血癥、臀部膿腫。曾查免疫球蛋白缺如，未予基因檢測。

1.1.1 查體T（體溫）：38.9℃，P（脈率）：139次/min，R（呼吸）：37次/min，BP（血壓）：108/71 mmHg，W（體質(zhì)量）：11 kg。神清，精神、營養(yǎng)差，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)正常，嘴角稍向左側(cè)傾斜，口唇黏膜正常，咽充血，口腔上顎黏膜可見小潰瘍，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸項強直，雙肺呼吸音正常，未聞及啰音；心率139次/min，心腹（-），右臀部有約2 cm陳舊性瘢痕，臀部肌肉萎縮，左臀部皮膚可見2.5 cm×2.5 cm紅腫，觸之有硬結(jié)，無明顯波動感，雙下肢肌張力增強，Brudzinski征、Kernig征、Babinski征陰性，四肢末梢暖，CRT：2 s。

1.1.2 輔助檢查IgA：0.02 g/L，IgM：0.01 g/L，IgG：0.01 g/L，CD3+：95%，CD4+：57%，CD8+：36%，NK：2%，B細胞：0%。PCT：2.5 ng/mL，CRP：90 mg/L，ESR：20 mm/h，Hb：88 g/L，G實驗：38.061 pg/mL。腦脊液常規(guī)：白細胞2 000×106，單個核：65%，多個核：35%，葡糖糖：2.93 mmol/L，蛋白：1 311.3 mg/L；EB病毒LgM抗體：陰性，血象、肝腎功能正常，大小便正常。胸片、頭顱MR：未見明顯異常。

1.1.3 診斷男性，有反復(fù)細菌感染病史，實驗室檢查結(jié)果提示免疫球蛋白及B細胞缺乏，無特殊家族史，但根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，提示免疫缺陷性疾病可能性大，征得家屬同意后，委托金域醫(yī)學(xué)檢驗所對患兒進行基因檢測，結(jié)果顯示，BTK基因發(fā)現(xiàn)c.1921C＞T突變，此突變使其編碼蛋白質(zhì)的第641位氨基酸殘基由Arg（精氨酸）變?yōu)镃ys（半胱氨酸），為錯義突變。

1.1.3 治療過程根據(jù)檢驗結(jié)果及基因結(jié)果確診為XLA，采用抗真菌治療及丙種球蛋白替代治療，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 病例2患兒，男性，1歲，因間斷發(fā)熱4 d入院。

1.2.1 查體T：36.6℃，P：117次/min，R：31次/min，BP：85/55 mmHg，W：8.5 kg。神清，精神可，營養(yǎng)尚可，前囟閉合，口唇黏膜正常，咽充血，扁桃體正常，未觸及頸及鎖骨上下淋巴結(jié)，頸項強直，三凹征陰性，雙肺未聞及啰音，心率117次/min，心律整齊，心腹（-），四肢肌張力正常，Brudzinski征、Kernig征、Babinski征陰性，手足無皮疹。

1.2.2 輔助檢查IgA：0.05 g/L，IgM：0.20 g/L，IgG：

1.14 g/L，CD3+：97%，CD4+：71%CD8+：25%，NK：2%，B細胞：0%。C反應(yīng)蛋白37.57 mg/L，血常規(guī)基本正常，胸片：兩肺紋理增多，紊亂，模糊，提示支氣管炎，大小便正常。

1.2.3 診斷患兒既往有多次肺炎病史，根據(jù)患兒入院輔助檢查提示免疫球蛋白缺乏及外周血B細胞明顯降低，不排除免疫缺陷性疾病，取得患兒家屬同意后委托武漢圣達醫(yī)學(xué)檢驗所對患兒及家屬進行基因檢測，結(jié)果顯示，該BTK基因發(fā)現(xiàn)c.718del（缺失突變），導(dǎo)致氨基酸變化p.Glu240fs（移碼突變）。但在該患兒父母雙方檢測未發(fā)現(xiàn)異常，考慮為新發(fā)突變，見圖1。

1.2.4 治療過程根據(jù)患兒反復(fù)感染的臨床表現(xiàn)及基因檢測，確診為XLA，予抗生素抗感染及丙種球蛋白替代治療，患兒好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 X連鎖無丙種球蛋白血癥患兒及家屬BTK基因檢測圖譜

1.3 病例3男性，1歲6個月，因反復(fù)咳嗽10 d，皮下氣胸9 h入院。該患兒既往有反復(fù)肺炎病史。且患兒哥哥5個月時因發(fā)熱死亡，姐姐身體健康。

1.3.1 查體T：36.9℃，P：139次/min，R：41次/min，BP：122/99 mmHg，W：16 kg。神清，精神，營養(yǎng)差，左側(cè)面部腫脹，有握雪感，口唇黏膜正常，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，頸及鎖骨上下淋巴進未及腫大，鼻翼煽動，三凹征陽性，右側(cè)胸壁部局腫脹，有握雪感，兩肺可聞及啰音，心率139次/分，心（-），腹軟，舟狀腹，無包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，Brudzinski征，Kernig征，Babinski征陰性，手足無皮疹。

1.3.2 輔助檢查IgA：0.03 g/L，IgM：0.15 g/L，IgG：

1.80 g/L，CD3+：94%，CD4+：38%，CD8+：41%，NK：1%，B細胞：2%，PCT：0.5 ng/mL，CRP：82.7mg/L，WBC：24.15×109/L，中性粒細胞比率：78.2%，淋巴細胞比率：14.9%，Hb：113 g/L，G實驗，肝腎功能正常，大小便正常。胸部CT：雙肺支氣管肺炎，有上肺肺大皰伴炎癥，兩肺明顯囊泡狀影伴左側(cè)胸腔環(huán)狀積氣征，左側(cè)上胸壁及縱隔氣腫。

1.3.3 診斷該患兒既往反復(fù)肺部感染病史，且該患兒哥哥于5個月時因發(fā)熱夭折，再結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，遺傳性免疫缺陷病可能性大，征得患兒家屬同意后，委托上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心對患兒及父母進行基因檢測，結(jié)果顯示，該患兒BTK基因存在c.906_908del（缺失突變）導(dǎo)致氨基酸改變p.Gly303del，該患兒母親攜帶該位點突變，父親該位點為正?；颍妶D2。

1.3.4 治療過程患兒入院后予抗感染、霧化及吸氧治療，予丙種球蛋白替代治療，患兒病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖2 X-連鎖無丙種球蛋白血癥患兒及家屬BTK基因檢測圖譜

2 結(jié)果

3例XLA患兒均為男性，發(fā)病年齡為7個月～2歲，3例XLA患兒均有反復(fù)感染，表現(xiàn)為敗血癥、重癥肺炎、腦炎、皮膚軟組織感染等。實驗室結(jié)果提示免疫球蛋白缺乏及外周血B細胞缺如或明顯降低。3例XLA患兒最后經(jīng)基因均確診為XLA，均存在BTK基因突變，分別為BTK基因的錯義突變、移碼突變及堿基缺失。

3 討論

XLA是X染色體隱性遺傳病，患者通常為男性，易反復(fù)感染，且以細菌感染為主，以血清免疫球蛋白降低、B細胞缺如或降低為主要臨床表現(xiàn)，通常在母源性抗體從嬰兒體內(nèi)消失后開始出現(xiàn)反復(fù)感染，即通常在6個月后開始出現(xiàn)癥狀，但也有報道稱25%的XLA患兒在4個月前會出現(xiàn)癥狀[5]，本研究中3例患兒均為男性，首發(fā)時間均在1歲內(nèi)，均有反復(fù)感染病史，表現(xiàn)為敗血癥、重癥肺炎、腦炎、皮膚軟組織感染等。實驗室結(jié)果均提示，免疫球蛋白缺乏及外周血B細胞缺如或明顯降低，與XLA臨床特點相符。3例患兒雖均有反復(fù)感染，但感染程度和部位存在差異，其中病例1患兒10個月時發(fā)生敗血癥和臀部膿腫，1歲左右時又確診為隱球菌腦膜炎；病例3患兒確診時間較晚，但之前一直有反復(fù)肺部感染，且感染癥狀較重；而病例2患兒較前兩位患兒相比，僅表現(xiàn)為發(fā)熱，且感染癥狀不重。最終3例患兒均經(jīng)基因確診為XLA，均存在BTK基因突變，但突變的類型不同，分別為錯義突變、移碼突變及堿基缺失。有文獻[6]指出XLA患兒突變基因型與臨床表現(xiàn)有關(guān)，本研究中3例患兒基因突變類型不同，感染程度也存在差異，可能與基因型及臨床表型有一定相關(guān)性，但本研究本例數(shù)較少，有文獻[7]指出，相同基因突變在不同個體表型也不同，具體表型和基因型間的關(guān)聯(lián)仍需進一步深入研究。其中病例1BTK基因存在c.1921C＞T突變，為錯義突變，但因該患兒父母未接受基因檢測，因此，該突變來源未明確；病例2BTK基因存在c.718del（缺失突變），但在該患兒父母雙方檢測未發(fā)現(xiàn)異常，考慮為新發(fā)突變；病例3BTK基因存在c.906_908del（缺失突變），該患兒母親攜帶該位點突變，父親該位點為正常基因，從而確定患兒人致病基因來源于母親，符合X染色體隱性遺傳。從研究中可發(fā)現(xiàn)雖然XLA為遺傳性疾病，但本研究中例2患兒為新發(fā)突變，無家族史，父母中也未檢測到突變基因，這與相關(guān)報道認為有30%～50%的XLA患兒無家族史[8]相符。

目前XLA的治療仍以規(guī)律應(yīng)用IVIG為主，有皮下應(yīng)用和靜脈應(yīng)用兩種方式，一般起始劑量為每月400～600 mg/kg。靜脈應(yīng)用為每3～4周1次，皮下應(yīng)用為每周或隔周1次，因個體差異較大，具體間隔時間和劑量應(yīng)根據(jù)患兒的實際情況，使IgG的濃度＞5 g/L[9]。雖然應(yīng)用IVIG可明顯降低患兒的感染率，但長期應(yīng)用IVIG，有感染血液傳播性疾病的可能，如乙肝、丙肝、HIV，也有研究者認為，長期應(yīng)用IVIG的患者有發(fā)生直腸癌及B淋巴細胞白血病的可能[10-11]。

綜上所述，XLA作為一種免疫性缺陷病，早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要意義，應(yīng)提高臨床醫(yī)生對該病的認知，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)反復(fù)感染及免疫球蛋白明顯降低的患兒應(yīng)及時完善基因檢查，早期干預(yù)治療可顯著提高患兒的生存質(zhì)量，延長生存期。