周攀，溫香生，趙夢(mèng)

（湖北省武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院胸外科，湖北 武漢430050）

對(duì)于早期的食道癌，目前首選治療方式仍是手術(shù)切除。傳統(tǒng)的食道癌手術(shù)包括切除食道腫瘤，移除淋巴結(jié)和以胃或腸道重建食道等部分。但開胸手術(shù)和單肺呼吸麻醉可能造成較多的術(shù)后并發(fā)癥[1]；且患者多伴有吞咽困難而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)體能狀況變差，手術(shù)實(shí)施范圍較大。據(jù)報(bào)道，食道癌切除手術(shù)后的術(shù)后死亡率5%～10%[2]。手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%～80%，其中最嚴(yán)重的為肺炎及術(shù)后呼吸衰竭。自1992年P(guān)elligrini首次成功地將胸腔鏡手術(shù)用于食管疾病以來(lái)，微創(chuàng)食道手術(shù)已廣泛的被用于良性食道疾病如胃食道逆流或食道失弛的治療中[3]。但目前對(duì)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)食道惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的研究較少。本研究回顧性分析2016年2月至2018年2月本院收治的417例食管癌患者的臨床資料，探究腔鏡食管癌根治術(shù)與開放三切口食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后生存率及近期生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年2月至2018年2月本院收治的417例食管癌患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為腔鏡組（n=305）和開放組（n=112）。腔鏡組男201例，女104例；年齡40～81歲，平均（61.20±7.52）歲；TNM分期：Ⅰ期130例，Ⅱ期127例，Ⅲ期48例；病理學(xué)類型：鱗癌287例，腺癌9例，其他9例。開放組男75例，女37例；年齡40～82歲，平均(61.96±8.05)歲；TNM分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期39例，Ⅲ期26例；病理學(xué)類型：鱗癌103例，腺癌5例，其他4例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行上消化道造影、胃鏡、CT、病理學(xué)檢查等明確診斷為食管癌；無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心、肺功能可耐受手術(shù)；術(shù)后病理學(xué)確定為R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)分期Ⅳ期；有開腹手術(shù)史；大量腹水；接受過左肺全切除；無(wú)法承受單肺呼吸。

1.2 方法腔鏡組患者行單純胸腔鏡食管癌根治術(shù)或胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)，開放組患者行開放三切口食管癌根治術(shù)。均由本院資歷水平相當(dāng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行手術(shù)，具體手術(shù)操作方法參照文獻(xiàn)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)和術(shù)中出血量；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥：包括肺炎、吻合口狹窄、吻合口瘺和喉返神經(jīng)麻痹；比較兩組術(shù)后生存率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后3年累積生存率；比較兩組生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）。原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換為0～100分，得分越高表明生存質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical-related indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical-related indicators between the two groups of patients（±s）

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表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后生存率比較腔鏡組和開放組TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者術(shù)后3年累積生存率分別為80.93%（208/257）和74.42%（64/86），Ⅲ期患者分別為52.08%（25/48）和46.15%（12/26），兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.023、0.873，P＞0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后EORTC QLQC-30量表評(píng)分比較術(shù)前，兩組患者EORTC QLQC-30量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，腔鏡組患者EORTC QLQC-30量表評(píng)分均高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

臨床實(shí)踐表明，由于手術(shù)操作要求較高，腔鏡食管癌根治術(shù)所需時(shí)間較傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[6]。本研究結(jié)果表明，腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組的；腔鏡組術(shù)中出血量少于開放組，表明腔鏡手術(shù)具有較小手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)。淋巴結(jié)清掃是腫瘤切除效果的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)于改善食管癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義[7]。本研究中，兩組患者的清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腔鏡和開放手術(shù)具有類似的手術(shù)視野，可較徹底的清除淋巴結(jié)。

表3 兩組患者手術(shù)前后EORTC QLQC-30量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC QLQC-30 scale scores before and after surgery between the two groups(±s,scores)

表3 兩組患者手術(shù)前后EORTC QLQC-30量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC QLQC-30 scale scores before and after surgery between the two groups(±s,scores)

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對(duì)于腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥情況目前仍有爭(zhēng)議，腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%～61%，而肺部并發(fā)癥發(fā)生率差異較大，原因?yàn)閷?duì)術(shù)后并發(fā)癥的定義及嚴(yán)重程度尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。腔鏡手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，僅7.7%產(chǎn)生肺炎，發(fā)生率遠(yuǎn)低于大部分的傳統(tǒng)開放手術(shù)[8]。有研究表明，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)僅傷口大小有明顯差異，病患者生理的改變無(wú)明顯差異[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與縱膈腔廓清的廣泛度相關(guān)，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在縱膈腔廓清程度上無(wú)明顯差異。

Veiga等[10]對(duì)222患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術(shù)后1、3、5年生存率分別為69%、45%、36%；孫亞林等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)開放及腔鏡手術(shù)后病理分期為Ⅱb和Ⅲ的5年存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，兩組Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ期術(shù)后3年累積生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)槎邔?duì)淋巴結(jié)清除的范圍基本一致[13-14]。此外，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，腔鏡組患者EORTC QLQC-30量表評(píng)分均高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明腔鏡食管癌根治術(shù)近期生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開放手術(shù)。

綜上所述，腔鏡食管癌根治術(shù)具有與開放手術(shù)相似的術(shù)后生存率，且創(chuàng)傷小，近期生活質(zhì)量高，值得臨床推廣。