易琴霞

（九江市中醫(yī)醫(yī)院，江西 九江332000）

尿毒癥為終末期腎病的統(tǒng)一表現(xiàn)，患者需要透析、腎移植等維持生命，相關研究指出，尿毒癥患者采用手術建立動靜脈內(nèi)瘺治療效果確切[1]。近年來，隨著經(jīng)濟水平提升，人們生活水平、飲食結構均發(fā)生改變，高血壓、高血糖等慢性病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，對于尿毒癥患者，若伴有糖尿病、高血壓等心腦血管疾病或過于肥胖者，難以成功建立動靜脈內(nèi)瘺，因此，傳統(tǒng)高位動靜脈內(nèi)瘺術對患者治療效果不佳。目前，前臂人工血管應用越來越廣泛，對于此類尿毒癥患者效果顯著[2]?；诖?，本研究選取本院收治的40例尿毒癥患者作為研究對象，比較高位動靜脈內(nèi)瘺術與前臂人工血管的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年8月至2019年11月本院收治的尿毒癥患者40例，按照手術方案不同分為兩組，各20例。對照組女8例，男12例；年齡31～79歲，平均年齡（48.39±4.75）歲；病程1～37個月，平均病程（21.10±3.29）個月；體質(zhì)量59～80 kg，平均體質(zhì)量（65.27±3.94）kg；合并高血壓5例。觀察組女7例，男13例；年齡33～78歲，平均年齡（47.65±4.48）歲；病程3～36個月，平均病程（20.79±3.43）個月；體質(zhì)量57～82 kg，平均體質(zhì)量（66.13±4.07）kg；合并高血壓4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：符合尿毒癥診斷標準；符合手術適應證；患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；未行中心靜脈置管術、起搏器植入、介入手術等有創(chuàng)治療。排除標準：有凝血功能異常者；合并嚴重感染者；存在惡性腫瘤或預計生存期＜3個月者；肝功能嚴重衰竭者；存在精神類疾病家族史者；慢性心功能不全，或射血分數(shù)＜30%者。

1.3 方法對照組采用高位動靜脈內(nèi)瘺術，術前評估靜脈通暢情況、心臟功能，排除凝血功能障礙患者，手術取局部浸潤麻醉，于肘前部切口，暴露肘部頭靜脈或正中靜脈或貴要靜脈，分離肱動脈，于肱動脈前內(nèi)側或外側開窗，直徑約3 mm，于動靜脈吻合，放開血管夾后縫合，若有滲漏可適當加針，常規(guī)縫合皮膚。觀察組采用前臂人工血管動靜脈內(nèi)瘺術，采取臂叢麻醉，術側上肢外展，于橫紋處切口，暴露肘部頭靜脈或貴要靜脈或肱靜脈、肱動脈，選擇人工血管植入隧道位置，確保肘部彎曲時不發(fā)生人工血管彎曲，選擇直徑6 mm人工血管，置于皮下，兩端分別與動脈、靜脈吻合，常規(guī)縫合皮膚。

1.4 觀察指標比較兩組手術成功率，手術過程順利，術后聽診可聞及血管雜音或觸及震顫；比較兩組術中出血量、手術時間；比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括急性心力衰竭、中心靜脈狹窄、慢性心功能不全；比較兩組手術期間血流動力學[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]。比較兩組手術前后心功能（心輸出量、射血分數(shù)）。比較兩組中心靜脈造影率和感染率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率比較觀察組17例成功手術，對照組18例成功手術，觀察組手術成功率85.00%（17/20）與對照組90.00%（18/20）比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組手術情況比較觀察組術中出血量多于對照組，手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation conditions of two groups(±s)

表1 兩組手術情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation conditions of two groups(±s)

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2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組發(fā)生急性心力衰竭4例，慢性心功能不全4例；對照組發(fā)生急性心力衰竭1例，慢性心功能不全3例。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（8/20），高于對照組的20.00%（4/20），但差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 兩組血流動力學比較手術前，兩組HR、SBP、DBP水平比較差異無統(tǒng)計學意義；手術開始后10、20 min，觀察組HR、SBP、DBP水平均有好轉，且改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

表2 兩組血流動力學比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與同組手術前比較，bP＜0.05

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2.5 兩組心功能比較手術前，觀察組心輸出量、射血分數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義；手術后，觀察組心輸出量、射血分數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function between two groups(±s)

表3 兩組心功能比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function between two groups(±s)

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2.6 兩組中心靜脈造影和感染率比較觀察組中心靜脈造影率為5.00%，低于對照組的40.00%；觀察組感染率為45.00%，高于對照組的10.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組中心靜脈造影率和感染率比較[n（%）]Table 4 Comparison of central venography and infection rates between the two groups[n(%)]

3 討論

有研究顯示，動靜脈內(nèi)瘺術治療尿毒癥患者經(jīng)濟實惠，療效確切，且感染風險低，但穿刺難度較大，且會加重心臟負擔，對心功能不全、高血壓、肥胖患者并不適用[3]。前臂人工血管是采用人工血管植入的方法，可明顯提高治療療效，且對中心靜脈及心臟影響小，雙針易穿刺，還盡可能保留自身血管資源，延長患者生命[4]，但值得注意的是，前臂人工血管動靜脈內(nèi)瘺術手術復雜，創(chuàng)傷性較高，術后感染風險較大[5]。本研究結果顯示，觀察組手術成功率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，提示前臂人工血管動靜脈內(nèi)瘺術療效確切，適用于伴有高血壓、糖尿病等心腦血管疾病、慢性疾病的尿毒癥患者[6-8]。本研究結果還顯示，觀察組術中出血量多于對照組，手術時間長于對照組（P＜0.05），提示前臂人工血管動靜脈內(nèi)瘺術會增加手術風險，這與手術復雜性更高有一定關系。林新偉等[9]研究認為，前臂人工血管動靜脈內(nèi)瘺術對心臟影響較小，更適合心功能不全患者。本研究中，手術開始后10、20 min，觀察組HR、SBP、DBP水平均有好轉，且改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組心輸出量、射血分數(shù)均高于對照組（P＜0.05）。中心靜脈造影率低于對照組，感染率高于對照組（P＜0.05）。提示前臂人工血管動靜脈內(nèi)瘺術對患者中心靜脈及心臟影響較小，降低了手術風險，且對患者心功能影響較小。

綜上所述，與傳統(tǒng)高位動靜脈內(nèi)瘺術比較，前臂人工血管動靜脈內(nèi)瘺術手術難度較高，術后感染風險較大，但對中心靜脈及心臟影響較小，臨床應根據(jù)具體情況選擇術式。