張文倩 葉玲瓏 羅杰誠(chéng) 肖 健 林建林 方 亞，△

【提 要】 目的 從多健康維度探討我國(guó)老年人潛在健康類型及其性別差異，為構(gòu)建適宜不同性別老年人的健康管理措施提供參考依據(jù)。方法 資料來自2014年中國(guó)老人健康長(zhǎng)壽跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CLHLS)，以65歲及以上老年人為研究對(duì)象。首先，從生理、心理和社會(huì)三個(gè)健康維度，選取具有完整健康指標(biāo)的2886人，采用潛在類別分析方法探索潛在健康類型。其次，篩選其中具有完整社會(huì)人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的2128人，運(yùn)用logistic回歸模型分析性別及社會(huì)人口和經(jīng)濟(jì)因素對(duì)潛在健康類型的影響作用。結(jié)果 本研究識(shí)別出四個(gè)異質(zhì)性的潛在健康類型：缺乏社交組(17.4%)、高共患病組(13.7%)、功能殘障組(7.1%)、相對(duì)健康組(61.8%)。以相對(duì)健康組為參考，男性老年人出現(xiàn)缺乏社交和高共患病的可能性較女性低(OR=0.707、0.514)。對(duì)于男性，≥80歲和無配偶者較女性發(fā)生功能殘障的概率更大；較高收入對(duì)缺乏社交組具有保護(hù)作用；參保新農(nóng)合的較少發(fā)生缺乏社交和功能殘障(OR=0.453、0.194)。在女性中，高齡、無配偶、東部地區(qū)、非獨(dú)居、文化程度低和農(nóng)村的老年人發(fā)生缺乏社交的風(fēng)險(xiǎn)更高；西部和參保新農(nóng)合的出現(xiàn)高共患病和功能殘障的可能性較低；獨(dú)居和低收入老年人更有可能發(fā)生功能殘障。結(jié)論 本研究通過整合多維健康指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)老年人健康存在四個(gè)異質(zhì)化的潛在類型，且顯現(xiàn)性別差異，不同性別下受社會(huì)人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的影響也具有明顯差異。

隨著我國(guó)老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，老年人口復(fù)雜多樣的健康問題尤為突出[1]，已成為我國(guó)健康老齡化戰(zhàn)略的重大挑戰(zhàn)之一。因此，全面準(zhǔn)確地評(píng)估我國(guó)老年人的健康顯得十分迫切且必要。參照世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義[2]，老年人健康也應(yīng)從生理、心理和社會(huì)三個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估。然而，以往研究往往僅側(cè)重于老年人生理或心理維度的健康指標(biāo)[3-4]，并將老年人視為同質(zhì)化的總體，而鮮少考慮老年人健康中的社會(huì)維度以及可能存在的群體異質(zhì)性問題。潛在類別分析(latent class analysis，LCA)是評(píng)估異質(zhì)性的常用統(tǒng)計(jì)分析方法。因此，本研究通過生理、心理和社會(huì)健康指標(biāo)，采用LCA識(shí)別我國(guó)老年人異質(zhì)化的潛在健康類型，并考察各類型的性別差異，以及不同性別下社會(huì)人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)各類型的影響作用。

資料與方法

1.資料來源

本研究采用2014年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)數(shù)據(jù)。CLHLS調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)22個(gè)省、市、自治區(qū)，主要調(diào)查了65歲及以上老年人的家庭基本信息、健康狀況、生活方式等信息，總樣本為7192人。在剔除健康指標(biāo)缺失的4306人后，共有2886人納入潛在健康類型分析，其中，再剔除社會(huì)人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)特征等信息缺失的757人后，共有2128人用于潛在健康類型的性別差異及其影響因素的分析。

2.變量測(cè)量

本研究選取的健康指標(biāo)包括生理、心理和社會(huì)三個(gè)維度。生理健康指標(biāo)包括5大類慢性病患病狀況和日常活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL；instrumental activity of daily living，IADL)。心理健康指標(biāo)包括認(rèn)知障礙和抑郁情緒。社會(huì)健康指標(biāo)用缺乏社會(huì)參與表示，具體構(gòu)成包括婚姻狀況、居住方式、社交活動(dòng)、幫助的可獲得性和知己的可獲得性。以社會(huì)人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征為自變量，具體包括性別、年齡、婚姻狀況、地區(qū)、居住方式、文化程度、居住地、60歲前主要職業(yè)、家庭人均年收入及醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，地區(qū)的劃分參考《2014中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的分類方法，把全國(guó)22個(gè)省份劃分為西部、中部和東部[5]。

3.統(tǒng)計(jì)方法

本研究首先采用χ2檢驗(yàn)比較不同性別老年人基本特征的差異。接著，以三個(gè)維度的健康指標(biāo)為外顯變量，利用LCA探索其潛在的健康類型。潛在類別分析主要估計(jì)健康指標(biāo)條件概率(λ)和潛在健康類型概率，前者描述各潛在健康類型與健康指標(biāo)間的關(guān)系，并作為本研究潛在類型的歸組參考值，后者反映老年人在各個(gè)潛在健康類型中的分布。從初始模型開始，逐步增加類別數(shù)目，共建立2～5個(gè)類別數(shù)目的潛在類別模型，采用貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion，BIC)和樣本校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則(Adjusted bayesian information criterion，aBIC)指標(biāo)比較各模型的擬合效果，遴選最佳模型。最后，運(yùn)用多分類logistic回歸模型，探討老年人潛在健康類型的性別差異及其影響因素。本研究使用R 3.6.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將P<0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.不同性別老年人的基本特征和多維度健康情況比較

老年人基本特征和多維度健康情況及其性別差異如表1所示。在具有完整信息的2128位老年人中，男性占52.77%。除了地區(qū)、居住地、家庭人均年收入、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、心血管疾病和ADL困難外，老年人的其他指標(biāo)均存在性別差異。男性老年人文化水平較高，參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的比例高于女性；女性老年人在高齡及無配偶、獨(dú)居、60歲前農(nóng)民職業(yè)、參保新農(nóng)合的比例均超過男性。生理健康維度中，除呼吸性疾病外，男性老年人其他疾病的患病率比女性低；女性老年人更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙、抑郁情緒和缺乏社會(huì)參與。

表1 不同性別老年人基本特征和多維度健康指標(biāo)的差異

2.潛在健康類型的確定

各潛在類別模型的擬合結(jié)果表明，隨著類別數(shù)目的增加，BIC和aBIC值先降低后升高，其中4個(gè)潛類別模型的aBIC值最小，此時(shí)BIC也相對(duì)較低。因此，本研究選取4類別的模型為最終模型。

在最終模型的4個(gè)潛在類型中，各健康指標(biāo)的條件概率如表2所示。在第一個(gè)類型中，缺乏社會(huì)參與的概率較大(λ=0.712)，同時(shí)在3～4項(xiàng)IADL活動(dòng)存在困難的概率最大(λ=0.440)，因此稱為“缺乏社交”組(n=501，17.4%)。第二個(gè)類型在5大類慢性疾病(尤其是心血管疾病，λ=0.776)和抑郁情緒(λ=0.324)的概率明顯高于其他類型，故可命名為“高共患病”組(n=396，13.7%)。第三類的老年人出現(xiàn)ADL困難(λ=0.893)、≥5項(xiàng)IADL活動(dòng)困難(λ=1.000)、認(rèn)知障礙(λ=0.262)和缺乏社會(huì)參與(λ=0.753)的概率最高，即此類型老年人在生理、心理和社會(huì)方面的功能均出現(xiàn)嚴(yán)重受限，因此可定義為“功能殘障”組(n=205，7.1%)。最后一類人數(shù)占比最大(n=1784，61.8%)，稱為“相對(duì)健康”組，其在慢性疾病、ADL或IADL困難、認(rèn)知障礙和缺乏社會(huì)參與的概率均較低。

表2 各潛在類型中各健康指標(biāo)的條件概率

3.潛在健康類型的影響因素分析

老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，相較于相對(duì)健康組，男性老年人出現(xiàn)在缺乏社交組和高共患病組的可能性較女性低(OR=0.707、0.514；詳見表3)?！?0歲和無配偶的老年人更傾向歸屬于缺乏社交組和功能殘障組(P值均<0.001)。相較于西部地區(qū)的老年人，居住于東部地區(qū)和與他人同住的老年人更容易發(fā)生缺乏社交(OR值分別為1.696、1.786)和功能殘障(OR=3.081、4.942)，高共患病組和功能殘障組的老年人多居住于中部(OR=1.740、2.834)和東部(OR=1.941、3.081)。家庭人均年收入越高，老年人歸屬缺乏社交組和功能殘障組的概率越低。城鎮(zhèn)老年人發(fā)生高共患病的可能性更大(OR=1.412)，而不太可能發(fā)生缺乏社交(OR=0.696)。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的老年人更不容易發(fā)生功能殘障(OR=0.385、0.268)，參保新農(nóng)合的老年人高共患病的可能也更小(OR=0.458)。

表3 老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析

4.不同性別老年人潛在健康類型的影響因素分析

不同性別下老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析結(jié)果詳見表4。年齡、婚姻狀況、地區(qū)、家庭人均年收入、新農(nóng)合醫(yī)保是男性老年人潛在健康類型的顯著影響因素(P<0.05)。對(duì)于男性，≥80歲和無配偶的老年人較女性發(fā)生功能殘障的概率更大；家庭人均年收入6000～20000元的老年人相較于收入在6000元以下的老年人更不可能出現(xiàn)缺乏社交(OR=0.442)；參保新農(nóng)合的老年人較少發(fā)生缺乏社交和功能殘障(OR=0.453、0.194)。對(duì)于女性，除男性老年人中的5個(gè)影響因素外，居住方式、文化程度、居住地對(duì)女性老年人的潛在健康類型也有顯著影響(P<0.05)。在女性中，高齡、無配偶、東部地區(qū)、非獨(dú)居、文化程度低和農(nóng)村的老年人發(fā)生缺乏社交的風(fēng)險(xiǎn)更高；中東部地區(qū)比西部地區(qū)的老年人也更可能出現(xiàn)高共患病(OR=1.965、2.097)和功能殘障(OR=3.900、4.217)；非獨(dú)居和家庭人均年收入6000元以下的老年人發(fā)生功能殘障的概率更高；參保新農(nóng)合歸屬于高共患病和功能殘障組的可能性更低(OR=0.401、0.289)。

表4 不同性別老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析(OR值)

討 論

本研究從生理、心理和社會(huì)三個(gè)維度出發(fā)，應(yīng)用潛在類別分析探索出我國(guó)老年人存在四種潛在的健康類型：缺乏社交組、高共患病組、功能殘障組和相對(duì)健康組。其中，本研究的分析過程納入了社會(huì)維度，并作為其中一個(gè)組群的顯著識(shí)別特征。缺乏社交組老年人具有IADL活動(dòng)困難的特點(diǎn)，而功能殘障組缺乏社會(huì)參與的概率也很高，可能是因?yàn)樯鐣?huì)參與和功能障礙兩者之間存在復(fù)雜的內(nèi)在機(jī)理，社會(huì)參與有助于預(yù)防功能障礙，身體功能健全也會(huì)促進(jìn)社會(huì)參與[6]。除缺乏社交組之外，其余三組的特征都與以往相關(guān)研究的結(jié)果相類似[7]?？梢?，引入社會(huì)健康維度，對(duì)于評(píng)估我國(guó)老年人異質(zhì)化的潛在健康類型是必要的。說明，我國(guó)老年人健康管理應(yīng)從單一的生理或心理維度傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S度的異質(zhì)化群體模式，從而提高管理效率。

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)老年人的潛在健康類型存在顯著的性別差異。女性老年人較男性老年人更容易發(fā)生高共患病和缺乏社交。雖然目前普遍認(rèn)為女性老年人的期望壽命比男性長(zhǎng)，但在生命過程后期可能處于更糟糕的健康狀況[8-9]，另外有研究表明女性老年人慢性病的患病率高于男性[10]。再者，受中國(guó)傳統(tǒng)觀念“男主外，女主內(nèi)”的影響，男性老年人多進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)賺取收入，與社會(huì)外界接觸頻繁，女性老年人則一般在家從事家務(wù)勞動(dòng)、照料兒孫或長(zhǎng)輩，這也解釋了女性老年人缺乏社交的問題更為突出。

本研究表明老年人潛在健康類型的性別差異還與不同性別的社會(huì)人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人日常生活活動(dòng)能力下降[11]，社會(huì)參與也隨之減少，疾病易感性增加，男性老年人出現(xiàn)缺乏社交和功能殘障的可能性大于女性。<80歲的男性老年人的總體健康水平和社交能力較好，而男性老年人在80歲后生活自理能力快速下降，導(dǎo)致外出進(jìn)行社會(huì)交流的機(jī)會(huì)變少。李芬等人指出，男性老年人70歲后工具性日常生活自理能力逐漸低于女性[12]。有配偶的老年人社會(huì)交流多，身體功能相對(duì)完好，尤其男性老人共患病的幾率較小，說明配偶能促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)變、增加情感支持等，從而有利于老年人獲得較好的健康結(jié)局[13]。

居住地區(qū)對(duì)不同性別老年人健康的影響程度也不同，主要體現(xiàn)為我國(guó)中東部地區(qū)的女性老年人發(fā)生高共患病和功能殘障的概率更大。大體上，西部地區(qū)老年人的健康狀況相對(duì)較好，這與以往研究結(jié)果不一致[14-15]，主要原因可能在于西部地區(qū)老年人存在疾病漏報(bào)、少報(bào)、診斷不足等偏倚[16]。此外，居住方式、文化程度、居住地是影響女性老年人健康的重要因素，并構(gòu)成了老年人社交能力出現(xiàn)性別差異的關(guān)鍵原因。針對(duì)非獨(dú)居、文化程度低和農(nóng)村的女性老年人，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)參與的宣傳教育，提供多樣化的社會(huì)參與機(jī)會(huì)，倡導(dǎo)積極參與社交活動(dòng)，減緩老年人社會(huì)參與的性別差異。

本研究還發(fā)現(xiàn)，家庭人均年收入水平對(duì)男女性老年人健康類型的影響程度存在差異，其中對(duì)男性老年人缺乏社交組的保護(hù)作用尤為突出。因此，對(duì)低收入男性老年人的健康管理，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)維度方面的變化。為解決農(nóng)村居民“看病貴”、“看病難”的難題，我國(guó)自2002年起在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行新農(nóng)合醫(yī)療制度，并于2019年全面啟動(dòng)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保[17]。值得關(guān)注的是，參保新農(nóng)合對(duì)男性老年人的保護(hù)作用體現(xiàn)在缺乏社交組和功能殘障組，對(duì)女性老年人的保護(hù)機(jī)制則作用于高共患病和功能殘障的發(fā)生。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同性別老年人各健康維度的影響作用尚待未來進(jìn)一步探討。

本研究尚存在以下不足：一是納入分析的老年人僅包括具體完整數(shù)據(jù)的部分，仍可能存在潛在的偏倚，未來研究應(yīng)考慮從具有完全信息和代表性的數(shù)據(jù)入手；其次，疾病數(shù)據(jù)的收集方式主要是通過老年人自報(bào)，下一步研究可結(jié)合客觀診斷指標(biāo)優(yōu)化分析結(jié)果；最后，本研究?jī)H基于橫斷面分析，未來可通過縱向數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索潛在健康狀況類型與有關(guān)因素之間的因果效應(yīng)。

綜上所述，本研究通過整合生理、心理和社會(huì)維度的健康指標(biāo)識(shí)別出我國(guó)老年人健康共有四個(gè)潛在健康類型，且存在顯著的性別差異，同時(shí)，不同性別的潛在健康類型具有不同的社會(huì)人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征，從而可用于識(shí)別老年人健康高危群體，為全面評(píng)估我國(guó)老年人的健康異質(zhì)性和構(gòu)建適宜不同性別老年人的健康管理措施提供了決策參考依據(jù)。