李麗清 趙玉蘭 李佳文 甘 勇 盧祖洵△

全科醫(yī)生是我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，亦是改善社區(qū)居民健康的重要力量。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，是“強(qiáng)基層”的核心內(nèi)容。盡管新醫(yī)改的重點(diǎn)不斷向基層醫(yī)療傾斜，政府也不斷出臺(tái)各種有利于穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍的政策，但我國(guó)全科醫(yī)生仍然面臨人才短缺、人員留用困難等問(wèn)題，這極大地影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和質(zhì)量，也給分級(jí)診療制度的落實(shí)與推進(jìn)帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。工作滿(mǎn)意度、離職意愿、職業(yè)倦怠是影響全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的關(guān)鍵因素，明確三者之間的因果結(jié)構(gòu)及定量關(guān)系，對(duì)于穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍，優(yōu)化醫(yī)療資源配置至關(guān)重要。本研究在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生的基本情況、工作滿(mǎn)意度、離職意愿、職業(yè)倦怠等方面展開(kāi)調(diào)查，借助結(jié)構(gòu)方程模型的相關(guān)方法與理論，在全面了解全科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度、離職意愿與職業(yè)倦怠的基礎(chǔ)上構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，實(shí)證分析三者之間的定量關(guān)系，并提出相關(guān)的政策建議。

基于工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意愿的相關(guān)研究結(jié)果[1-10]，本研究提出如下研究假設(shè)：H1：全科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接的負(fù)向影響；H2：全科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿產(chǎn)生直接的負(fù)向影響；H3：全科醫(yī)生職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿產(chǎn)生直接的正向影響。

資料與方法

1.研究對(duì)象

以我國(guó)全科醫(yī)生為研究對(duì)象，從2017年10月-2018年2月對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生的基本情況及工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意愿進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用分層隨機(jī)抽樣的方法，共發(fā)放3244份調(diào)查問(wèn)卷，最終收回有效問(wèn)卷3236份，有效回收率為99.75%[11]。

2.測(cè)量工具

本研究的滿(mǎn)意度調(diào)查采用明尼蘇達(dá)工作滿(mǎn)意度量表，職業(yè)倦怠的調(diào)查是由Maslach和Jackson開(kāi)發(fā)的三維度職業(yè)倦怠量表，這是目前最為成熟且具有代表性的職業(yè)倦怠量表，離職意愿的調(diào)查采用的是由Michaels和Spector兩位學(xué)者共同開(kāi)發(fā)的三維度離職意愿表。信度和效度檢驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明量表均有較高的可信度和效度(見(jiàn)表1-3)。

表1 滿(mǎn)意度量表信度與效度檢驗(yàn)

表2 職業(yè)倦怠量表信度與效度檢驗(yàn)

表3 離職意愿量表信度與效度檢驗(yàn)

3.研究方法

本研究主要運(yùn)用了SPSS 22.0對(duì)所采集的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析、信度和效度檢驗(yàn)，運(yùn)用AMOS 21.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證性因子分析、路徑分析、效應(yīng)分析。

4.基本情況

從調(diào)查樣本的基本特征可看出(表4)，地區(qū)分布較均衡，東部地區(qū)全科醫(yī)生略多；從性別分布來(lái)看，女性多于男性；從年齡分布來(lái)看，調(diào)查對(duì)象的年齡為21～80歲，平均年齡為(37.42±7.92)歲，呈年輕化趨勢(shì)；在被調(diào)查者中，已婚者居多；從學(xué)歷結(jié)構(gòu)分布看，文化程度多為本科；從工作年限看，從事全科醫(yī)生的工作年限在10年及以下的人數(shù)較為集中；從任職方式看，任職方式多為正式在編；職稱(chēng)分布、行政職務(wù)、收入水平、加班情況、工作天數(shù)情況見(jiàn)表4。

表4 樣本基本特征

結(jié) 果

1.工作滿(mǎn)意度的一階驗(yàn)證性因子分析

對(duì)工作滿(mǎn)意度的物質(zhì)滿(mǎn)意度、關(guān)系滿(mǎn)意度、成長(zhǎng)滿(mǎn)意度三個(gè)構(gòu)面進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，其中物質(zhì)滿(mǎn)意度、關(guān)系滿(mǎn)意度每個(gè)構(gòu)面包含了4個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，成長(zhǎng)滿(mǎn)意度包含3個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，共11個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，如圖1所示。

圖1 工作滿(mǎn)意度一階驗(yàn)證性模型

從圖1可知，物質(zhì)滿(mǎn)意度、關(guān)系滿(mǎn)意度、成長(zhǎng)滿(mǎn)意度每個(gè)構(gòu)面中存在高度的關(guān)聯(lián)程度，檢驗(yàn)結(jié)果：GFI=0.964>0.9；AGFI=0.941>0.9；IFI=0.967>0.9；TLI=0.955>0.9；CFI=0.967>0.9；RMSEA=0.068<0.08，這些指標(biāo)反映出一階驗(yàn)證性因子分析模型與樣本數(shù)據(jù)適配，因此，適合進(jìn)行二階驗(yàn)證性因子分析。

2.工作滿(mǎn)意度的二階驗(yàn)證性因子分析

從工作滿(mǎn)意度的一階驗(yàn)證性模型中可知，物質(zhì)滿(mǎn)意度、關(guān)系滿(mǎn)意度與成長(zhǎng)滿(mǎn)意度三者之間的相關(guān)系數(shù)在0.76～0.88之間，存在高度的關(guān)聯(lián)程度，說(shuō)明這三者之間存在一個(gè)更高階的潛在因子。將工作滿(mǎn)意度作為物質(zhì)滿(mǎn)意度、關(guān)系滿(mǎn)意度與成長(zhǎng)滿(mǎn)意度三者的高階潛在變量，構(gòu)建二階驗(yàn)證性因素分析，如圖2所示。

圖2 工作滿(mǎn)意度二階驗(yàn)證性因子模型

從圖2可知，工作滿(mǎn)意度對(duì)物質(zhì)滿(mǎn)意度、關(guān)系滿(mǎn)意度以及成長(zhǎng)滿(mǎn)意度的影響程度在0.84～0.94之間，其中影響程度最高的是關(guān)系滿(mǎn)意度，因子負(fù)荷量達(dá)到了0.94，其次分別為物質(zhì)滿(mǎn)意度的因子負(fù)荷量為0.91，成長(zhǎng)滿(mǎn)意度的因子負(fù)荷量為0.84。工作條件對(duì)物質(zhì)滿(mǎn)意度影響最大，其因子負(fù)荷量為0.83；管理制度對(duì)關(guān)系滿(mǎn)意度影響最為明顯，因子負(fù)荷量為0.81；成長(zhǎng)滿(mǎn)意度中，職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)影響最大，其因子負(fù)荷量為0.90。

模型的整體適配度檢驗(yàn)結(jié)果為，GFI=0.964>0.9；AGFI=0.941>0.9；RMSEA=0.068<0.08；PGFI=0.584>0.5；PNFI=0.702>0.5；PCFI=0.704>0.5，反映模型的整體適配度較好，二階驗(yàn)證性因子分析中每個(gè)構(gòu)面的參數(shù)估計(jì)均可靠。

3.基于SEM模型的擬合度評(píng)價(jià)

以全科醫(yī)生的離職意愿、職業(yè)倦怠為內(nèi)因潛在變量，以工作滿(mǎn)意度為外因潛在變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程的假設(shè)模型，運(yùn)用極大似然法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，最終的標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖如圖3所示。

圖3 工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意向之間關(guān)系結(jié)構(gòu)方程圖

4.模型擬合結(jié)果

從模型擬合值來(lái)看(表5)，在絕對(duì)適配指數(shù)中，GFI、AGFI、RMSEA的模型擬合值都在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)；增值適配指數(shù)中，NFI、IFI、CFI三個(gè)擬合值都屬于理想的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；在簡(jiǎn)約適配指數(shù)中，PGFI、PNFI、PCFI三個(gè)擬合值也都在理想狀態(tài)。綜上所述，工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠與離職意愿的結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合較好。

表5 模型的擬合指標(biāo)值

5.模型路徑分析與效應(yīng)分析

(1)結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析

①全科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度包含物質(zhì)滿(mǎn)意度、關(guān)系滿(mǎn)意度和成長(zhǎng)滿(mǎn)意度，三者的因子負(fù)荷量分別為0.91、0.95、0.85，其中關(guān)系滿(mǎn)意度因子負(fù)荷量最大，由此說(shuō)明關(guān)系滿(mǎn)意度對(duì)工作滿(mǎn)意度影響最大，工作滿(mǎn)意度每提高1個(gè)單位，其關(guān)系滿(mǎn)意度平均提高0.95個(gè)單位。

②全科醫(yī)生職業(yè)倦怠中，情緒耗竭對(duì)職業(yè)倦怠影響最大。職業(yè)倦怠包含情緒耗竭、去人格化和個(gè)人成就感，因子負(fù)荷量分別為0.88、0.21、-0.13，其中個(gè)人成就感對(duì)職業(yè)倦怠產(chǎn)生負(fù)向影響，即個(gè)人成就感越低，職業(yè)倦怠程度越嚴(yán)重。情緒耗竭對(duì)職業(yè)倦怠產(chǎn)生正向影響，即情緒耗竭程度越高，那么職業(yè)倦怠程度也越嚴(yán)重。

③全科醫(yī)生離職意愿量表包含辭職想法、獲得機(jī)會(huì)和尋找機(jī)會(huì)三個(gè)維度，因子負(fù)荷量分別為0.94、0.5、0.81，其中辭職想法對(duì)全科醫(yī)生的離職意愿影響最大，若離職意愿每提高1個(gè)單位，其辭職想法平均提高0.94個(gè)單位。

④工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠和離職意愿產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響，職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿有正向影響。從結(jié)構(gòu)方程模型圖可看出：工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿的路徑系數(shù)為-0.40(P<0.001)，研究假設(shè)H1得到驗(yàn)證，若對(duì)工作越滿(mǎn)意，那么離職意愿越不強(qiáng)烈；工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠的路徑系數(shù)為-0.45(P<0.001)，研究假設(shè)H2得到驗(yàn)證，若對(duì)工作越不滿(mǎn)意，那么職業(yè)倦怠感越強(qiáng)；職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿的路徑系數(shù)為0.31(P<0.001)，研究假設(shè)H3得到驗(yàn)證，若全科醫(yī)生對(duì)職業(yè)倦怠感越強(qiáng)，那么離職意愿也越強(qiáng)烈。

(2)結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)分析

結(jié)構(gòu)方程模型中各變量的作用效應(yīng)包括直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)。結(jié)構(gòu)方程中變量的總效應(yīng)值是原因變量對(duì)結(jié)果變量的總體影響程度，即直接效應(yīng)與間接效應(yīng)的總和；直接效應(yīng)是指外因變量對(duì)內(nèi)因變量的直接影響程度；間接效應(yīng)是指外因變量通過(guò)一個(gè)或多個(gè)中間變量對(duì)內(nèi)因變量的影響程度。在直接效應(yīng)分析中(表6)，工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠和離職意愿的負(fù)向影響最為明顯。工作滿(mǎn)意度每增加1個(gè)單位，全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠將減少0.45個(gè)單位，離職意愿將減少0.40個(gè)單位；職業(yè)倦怠正向影響離職意愿，每增加一個(gè)單位的職業(yè)倦怠，全科醫(yī)生的離職意愿傾向?qū)⒃黾?.31個(gè)單位。在間接效應(yīng)分析中，工作滿(mǎn)意度通過(guò)職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿產(chǎn)生間接效應(yīng)，間接路徑系數(shù)為-0.14，說(shuō)明全科醫(yī)生職業(yè)倦怠在工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿的影響中起到了部分中介效應(yīng)，同樣反映了工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿具有顯著的負(fù)向影響(P<0.001)。因此，工作滿(mǎn)意度比職業(yè)倦怠更能使全科醫(yī)生產(chǎn)生離職意向。

表6 結(jié)構(gòu)方程模型的效應(yīng)分析結(jié)果

討 論

通過(guò)對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生的基本情況及工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意愿進(jìn)行調(diào)查，構(gòu)建工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意愿三者之間的結(jié)構(gòu)方程模型，借助P值顯著性與路徑系數(shù)對(duì)研究假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為研究假設(shè)均成立，即工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿與職業(yè)倦怠均產(chǎn)生負(fù)向影響，而職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿產(chǎn)生正向影響。全科醫(yī)生工作在基層，其工作任務(wù)繁重、工作壓力大、身心疲憊、個(gè)人成就感下滑等一系列問(wèn)題，導(dǎo)致全科醫(yī)生對(duì)工作滿(mǎn)意度不高，職業(yè)倦怠感較高，最終使離職意愿強(qiáng)烈。根據(jù)上述分析，提出以下對(duì)策建議。

第一，提升物質(zhì)滿(mǎn)意度與成長(zhǎng)滿(mǎn)意度，增強(qiáng)關(guān)系滿(mǎn)意度。全科醫(yī)生作為衛(wèi)生資源的重要組成部分，對(duì)改善居民健康、提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、推進(jìn)分級(jí)診療以及促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變至關(guān)重要[12]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更看重關(guān)系滿(mǎn)意度中的管理制度，因此，醫(yī)院應(yīng)該更加注重全科醫(yī)生的關(guān)系滿(mǎn)意度和有待提升的成長(zhǎng)滿(mǎn)意度，制定完善的管理機(jī)制、管理原則、管理方法。通過(guò)制定合理的績(jī)效考核機(jī)制，提高員工的工作效率；定期給予系統(tǒng)的職業(yè)化培訓(xùn)，培訓(xùn)采用多種形式展開(kāi)，使他們盡可能接受比較前沿的管理理論與模式，有助于使全科醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)提升。

第二，優(yōu)化醫(yī)療工作環(huán)境，減輕全科醫(yī)生職業(yè)工作量。在現(xiàn)有背景下，我國(guó)居民對(duì)城市社區(qū)和全科醫(yī)生信任度不高、滿(mǎn)意度較低，全科醫(yī)生并沒(méi)有得到應(yīng)有的社會(huì)認(rèn)可，全科醫(yī)生的職業(yè)環(huán)境整體較差[13]。此外，有研究表明，基層全科醫(yī)生的數(shù)量不足，工作壓力較大，工作強(qiáng)度高，出現(xiàn)每日工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和經(jīng)常加班的情況。持續(xù)的工作緊張，會(huì)導(dǎo)致全科醫(yī)生產(chǎn)生生理和心理疲勞，進(jìn)而產(chǎn)生職業(yè)倦怠，導(dǎo)致工作滿(mǎn)意度降低，最終影響到基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性[14-15]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給全科醫(yī)生提供一個(gè)好的工作環(huán)境，盡可能讓全科醫(yī)生工作比較舒適；積極開(kāi)展醫(yī)生心理健康與培訓(xùn)，合理釋放工作壓力，提供情緒宣泄的正常途徑，職業(yè)倦怠感下降，離職意愿較弱；引進(jìn)人才，減輕全科醫(yī)生的工作量，工作滿(mǎn)意度程度上升，職業(yè)倦怠感下降，使得全科醫(yī)生更愿意從事這份工作。

第三，樹(shù)立人本理念，重視全科醫(yī)生的職業(yè)生涯發(fā)展。根據(jù)馬斯洛需求層次理論可知，職業(yè)發(fā)展屬于需求層次的最高層是人的自我實(shí)現(xiàn)范疇。職業(yè)發(fā)展前景是吸引醫(yī)學(xué)人才加入我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍的重要因素，也是影響醫(yī)學(xué)人才職業(yè)決策、工作滿(mǎn)意度、工作穩(wěn)定性的核心因素[16]。隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，全科醫(yī)生不僅要掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療，還要加強(qiáng)學(xué)習(xí)病患溝通、慢性病健康管理、心理健康教育管理等方面的知識(shí)[17-18]。由描述統(tǒng)計(jì)分析可知，全科醫(yī)生學(xué)歷大部分是本科，因此作為知識(shí)型的全科醫(yī)生對(duì)自我的發(fā)展需求逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該更加注重全科醫(yī)生的個(gè)人發(fā)展，適當(dāng)增加全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，可為全科醫(yī)生提供一些全面的再教育機(jī)會(huì)，如外出學(xué)習(xí)、攻讀學(xué)位、交流進(jìn)修等，不斷提高他們的知識(shí)和能力，有助于全科醫(yī)生晉升職位，個(gè)人成就感增強(qiáng)，消除離職想法。同時(shí)建議進(jìn)一步完善全科醫(yī)生績(jī)效考核制度與職稱(chēng)晉升制度，提升全科醫(yī)生薪酬待遇，加強(qiáng)職業(yè)吸引力。